3.3 Sind die Behandlungen in Ihrem Umfeld umsetzbar?

Die Ergebnisse sind zweifelsohne der wichtigste Teil einer Forschungsarbeit über medizinische Therapien. Im günstigsten Fall zeigen sie schlüssig, welche von zwei verglichenen Behandlungen das bessere Ergebnisse für die Studienteilnehmer erbrachte. Nur: Gilt das auch für Ihre Situation?

Dies ist der 33. Beitrag aus einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Stellen sie sich vor, die Ergebnisse einer qualitativ hochwertigen Studie zeigen schlüssig, dass die darin untersuchte Behandlung tatsächlich gut wirkt und angemessen sicher ist. Man könnte nun denken: Alles klar, ich kann auf dieser Basis bedenkenlos zu der neuen Therapie greifen, richtig? Nicht so eilig!

Vorschnelle Schlüsse können schaden – dies gilt insbesondere bei der Übertragbarkeit von Studienergebnissen. Denn das Ergebnis einer Studie hängt immer auch von den konkreten Umständen ab, unter denen sie durchgeführt wurde. Wenn diese Umstände auch für ihre Situation gelten, lassen sich die Studienergebnisse vermutlich auch auf Sie übertragen. Wenn sich Ihre Situation (man spricht auch von Setting oder Umfeld) aber stark von jener der Studie unterscheidet, können die Ergebnisse der gleichen Behandlung ganz anders ausfallen, als in der Studie.

Das ist beim Kuchen-backen ganz ähnlich. Sie haben bestimmt auch schon einmal eine bekannte Fernseh-Konditorin einen wunderbaren Kuchen backen sehen, von dem jeder sagt, dass er hervorragend schmeckt. Sie gehen also in Ihre Küche und möchten einen ebenso wundervollen Kuchen backen. Sie stellen die Zutaten bereit und stellen fest, dass Sie keine Eier haben. Fängt ja gut an, denken Sie. Sie machen trotzdem weiter. Und es kommt noch schlimmer. Sie stellen sich ziemlich ungeschickt an und verschütten letztendlich die Hälfte des Teigs auf dem Boden. Genau das, was nicht hätte passieren sollen. Sie stellen den Rest Ihrer Kreation in den Ofen, haben jedoch nur noch 20 Minuten Zeit, bevor Sie das Haus verlassen müssen, um pünktlich zu Ihrer Sportstunde zu kommen. Die Fernseh-Konditorin hat ihren Kuchen 30 Minuten im Ofen gelassen. Sie nehmen Ihren Kuchen heraus. Wie nicht anders zu erwarten war, sieht er weder aus wie der wunderbare Kuchen der Fernseh-Konditorin, noch schmeckt er so. Die Fernseh-Konditorin hat bessere Ergebnisse erhalten, weil sie die Zutaten, Kenntnisse und Zeit dafür hatte, diese zu erzielen. Ihr Kuchen ist nicht so geworden, weil bei seiner Zubereitung dies alles fehlte.

Dasselbe gilt in der Forschung. Wenn die Ausstattung, Kenntnisse und Zeit zum Erzielen von Ergebnissen in der Forschung besser oder anders waren als die Ausstattung, Kenntnisse und Zeit, die Ihnen zur Verfügung stehen, werden Sie nicht dieselben Ergebnisse erzielen.

Herzchirurgie

Wie sind diese Prinzipien auf Behandlungen anzuwenden? Operationen sind hierfür ein gutes Beispiel. Eine neue Form einer Herz-Operation, die in einer hochmodernen spezialisierten Klinik vorgenommen wird, führt möglicherweise zu sehr positiven Ergebnissen. Die neue Form der Operation wurde in der spezialisierten Klinik von der weltbesten Herzchirurgin durchgeführt, die international für ihre ausgezeichnete Fingerfertigkeit berühmt ist. Ihr stand die beste Ausstattung zur Verfügung und sie bekam so viel Zeit, wie sie benötigte, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.

Dieselbe neue Herzoperation wird möglicherweise auch in anderen Kliniken durchgeführt, die Ergebnisse können in diesen jedoch anders ausfallen. In anderen Kliniken kann der Unterschied dadurch bedingt sein, dass der Chirurg weniger Erfahrung hat. Die in nicht-spezialisierten Kliniken zur Verfügung stehende Ausstattung kann ebenfalls anders sein. Oder vielleicht hat der Chirurg in anderen Kliniken weniger Zeit für die Durchführung der Operation zur Verfügung.

All diese Faktoren sind Gründe dafür, weshalb derselbe Eingriff in verschiedenen Situationen verschiedene Ergebnisse haben kann. Und dies gilt nicht nur für OPs.

„Inflamaway “

Stellen Sie sich vor, eine neue Studie ergibt, dass Inflamaway, ein neues (hypothetisches) entzündungshemmendes Medikament, Entzündungen wirksamer mindert als Ibuprofen. In Ihrem Setting wird Ibuprofen normalerweise zur Behandlung von Entzündungen eingesetzt. Sollte nun jeder Inflamaway anstelle von Ibuprofen nehmen?

Sie stellen fest, dass die Ibuprofen-Dosis in der Studie wesentlich niedriger als die in Ihrem Setting eingesetzte Dosis ist. Die in der Studie verwendete niedrige Ibuprofen-Dosis ist möglicherweise bei der Behandlung von Entzündungen weniger wirksam als die in Ihrem Setting verwendete höhere Dosis. Da Inflamaway nicht mit der in Ihrem Setting verwendeten Ibuprofen-Dosis verglichen wurde, wissen Sie nicht, ob Inflamaway in Ihrem Setting tatsächlich besser ist.

Hoffentlich machen diese Beispiele klar, dass Ergebnisse auf Ihr Setting möglicherweise nicht zutreffen, wenn sich die Gegebenheiten Ihres Settings deutlich von denjenigen unterscheiden, in denen eine Behandlung überprüft wurde.

Ergebnisse sind wichtig, aber sie haben ohne Kenntnisse über die Methoden, mit denen sie erzielt wurden, kaum eine Bedeutung.

Text: Ed Walsh

Übersetzt und adaptiert: Brita Fiess

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Wenn die Unterhose klingelt

Wenn bei älteren Kindern regelmäßig das Bett nachts nass wird, ist das oftmals für die ganze Familie eine Belastung. Nicht nur das nächtliche Bettdeckenwechseln und das viele Waschen stellt einen zusätzlichen Aufwand dar, sondern auch die Frage nach der Ursache kann Sorge bereiten. Eine Therapiemöglichkeit sind elektrische Wecksysteme, auch als Klingelhosen oder Klingelmatten bekannt. Ein kürzlich aktualisierter Cochrane Review hat die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode untersucht.

Eigentlich war Lena mit ihren sieben Jahren schon lange aus dem Alter raus, wo mal was daneben geht. Ausgerechnet im Winterurlaub in einer Ferienwohnung passierte dann das „Malheur“: Mitten in der Nacht wachte die Tochter eines Kollegen in einer erstaunlich großen Pfütze auf der Matratze auf. Und auch zurück zuhause gab es in den folgenden Wochen immer wieder nächtliche Zwischenfälle. Die Siebenjährige schien das ganze weniger zu bekümmern als ihre Eltern, die sich das Problem nicht so richtig erklären konnten. Ein Arztbesuch blieb ohne Befund. Es half auch nicht wirklich, ihr abends weniger zu trinken zu geben oder nachts aufzustehen, um sie im Halbschlaf auf die Toilette zu setzen.

Schließlich wurde ein kleines rosafarbenes Gerät gekauft, das aus einer Krokodilklemme oder einem Stecker bestand, welcher abends an die Unterhose geklippt wurde. Über ein Kabel war dieser mit einem Alarmgerät verbunden war, das man beispielsweise am Kragen des Schlafanzuges befestigen konnte. Sobald die Unterhose nachts nass wurde, ging Lenas „Pipi-Alarm“ los mit einem wilden elektronischen Gepiepse, begleitet von einem Vibrationsalarm wie bei einem Mobiltelefon.

Glücklicherweise war Lena die ganze Situation nie sonderlich unangenehm. Deshalb hatte sie auch keine Einwände gegen den neuen Stecker und fand ihn sogar ziemlich spannend. Anfangs war es zwar oft schon zu spät, wenn das Gerät Alarm schlug, doch nach und nach ging immer weniger in die Hose, und immer mehr in die Toilette. Nach ein paar Wochen fand der Alarm seinen Platz im Schrank, weil inzwischen auch ohne Gebimmel das Bett nachts wieder trocken blieb.

Lenas Beispiel ist nicht ungewöhnlich: Die nächtlichen „Unfälle“ sind auch bei älteren Kindern keine Seltenheit und treten regelmäßig bei jedem fünften bis sechsten Fünfjährigen auf. Von Bettnässen (Enuresis Nocturna) spricht man, wenn Kinder mit einem Alter von mindestens fünf Jahren über drei Monate hinweg in mehr als einer Nacht pro Monat ins Bett machen.

Geduld und Gelassenheit sind Mittel der ersten Wahl

Doch es ist nicht immer einfach, mit dem Problem so gelassen umzugehen, wie Lena und ihre Eltern. Vielen Kindern ist es unangenehm. Sie befürchten, dass ihre Freunde oder Schulkameraden etwas mitbekommen könnten und ziehen sich zurück. Und auch für die Eltern ist es nicht einfach, ruhig und geduldig zu bleiben, wenn sie mitten in der Nacht schon wieder das Bett neu beziehen müssen. Geduld sei aber gerade sehr wichtig, empfiehlt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft in ihrer Infobroschüre „Einnässen beim Kind“ [1]. Daher sollten Eltern ihre Kinder vor allem ermutigen und für kleine Erfolge loben statt sie auszuschimpfen und damit noch mehr unter Druck zu setzen [2].

Kein Grund zur Sorge

Zunächst einmal gibt es in der Regel keinen Grund zur Sorge, denn in den allermeisten Fällen verschwindet dieses Phänomen mit der Zeit von alleine wieder. Dem Bettnässen liegt nur selten eine andere Erkrankung zugrunde. Auch eine psychische Ursache, wie von vielen Eltern vermutet, bestätigt sich nur selten. Psychischer Stress geht zwar immer wieder mit Bettnässen einher, ist aber meistens eine Folge und nicht der Grund dafür. Mögliche Erklärungsansätze für das Bettnässen sind ein sehr fester Schlaf, eine familiäre Veranlagung, die Trinkgewohnheiten, eine kleine Blasenkapazität oder ein Mangel an ADH, dem antidiuretischen Hormon, was zu übermäßiger nächtlicher Urinproduktion führen kann.

Was tun?

Not macht erfinderisch – das war schon immer so und so gab und gibt es eine Vielzahl von Ideen, das nächtliche Bettnässen anzugehen. Vor rund 2000 Jahren empfahl der römische Gelehrte Plinius lebendig gekochte Mäuse oder gebackenes Hasenhirn zu verzehren, der persische Arzt Rhazes hielt im 9. Jahrhundert das heimliche Verstreuen eines getrockneten Hahnenkamms über dem Bett des Bettnässers für sinnvoller. Im 19. Jahrhunderte versuchte man mit Stahlnägeln im Bett oder kleinen Elektroschocks den Kindern das Bettnässen abzugewöhnen. Moderne Ansätze reichen von Trinkprotokollen und begrenzter Flüssigkeitszufuhr, über geplante nächtliche Toilettengänge und Belohnungssysteme bis hin zu Medikamenten und den Wecksystemen mit einem akustischen Signal, sobald die Unterhose oder die Unterlage nass werden.

Bei allen mehr oder weniger sinnvollen Möglichkeiten sollte man bedenken, dass eine gezielte Therapie des Bettnässens vor dem Beginn des 6. Lebensjahrs in der Regel nicht nötig ist. Sie sollte auch erst dann erfolgen, wenn eine körperliche Ursache wie beispielsweise ein Harnwegsinfekt in einer ärztlichen Untersuchung ausgeschlossen wurde [3].

Cochrane Review zeigt: die klingelnde Unterhose hilft

Die heutzutage verbreitete Methode der Wecksysteme mit Feuchtigkeitsalarm reichen von Unterlegmatratzen über spezielle Unterhosen zu kleinen Steckern, die man an der Unterhose anklippt. Alle beruhen jedoch auf demselben Prinzip: Sobald Feuchtigkeit in die Unterhose oder auf die Unterlage gelangt, schließt sich ein elektrischer Kreis und ein Alarm wird ausgelöst. Das ist oft ein Klingeln, wie man es von einem herkömmlichen Wecker kennt, kann aber auch eine vorher aufgenommene Sprachnachricht oder eine Vibration sein.

Ob solche Wecksysteme Kindern dabei helfen können zu lernen, nachts nicht mehr das Bett zu nässen, untersucht ein aktueller Cochrane Review auf Basis der Ergebnisse von insgesamt 74 randomisierten oder quasi-randomisierten Studien mit knapp 6000 Kindern zwischen 5 und 16 Jahren.

Aus den Ergebnissen des Reviews geht unter anderem hervor, dass die Kinder ohne eine Behandlung im Schnitt etwa vier bis sechs nächtliche „Unfälle“ pro Woche hatten, während die Kinder mit einem solchen Alarmsystem durchschnittlich nur ein bis zwei Mal in der Woche nachts das Bett nässten. Am Ende der Alarmtherapie hatten 958 von 1000 Kindern in den darauffolgenden zwei Wochen keinen nächtlichen Zwischenfall, während dies nur 133 Kinder aus der Gruppe ohne Behandlung schafften. Nach Beendigung der Behandlung blieben 45 von 100 Kinder weitere zwei Wochen, nun ohne den Alarm, über Nacht trocken, während dies in der Kontrollgruppe nur 2 von 100 Kindern gelang.

In einigen Studien wurde auch über unerwünschte Wirkungen der Alarmtherapie berichtet wie beispielsweise dem Aufwecken anderer Familienmitglieder, einem fälschlichen Alarm, oder einem Alarm, der das Kind nicht weckte. Im Vergleich zu den möglichen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen oder Nasenbluten durch Vergleichstherapien wie zum Beispiel medikamentösen Behandlungen wirkt dies jedoch harmlos. Ein weiterer Nachteil der medikamentösen Therapie ist, dass sie nur für die Zeit wirkt, in der die Medikamente genommen werden.

Allerdings zeigt der Review auch Mängel der vorhandenen Evidenz auf: So fanden viele der Studien nicht verblindet statt und es fehlten häufig Angaben zum Beispiel darüber, wie die Kinder der Behandlungsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet wurden, sodass die Autoren des Reviews von einem hohen Risiko für systematische Fehler (Bias) in den Studien ausgehen und die Qualität der Evidenz dementsprechend als niedrig bewerteten. Dennoch halten die Autoren es für unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse über die Wirksamkeit der Wecksysteme allein auf systematische Fehler in den Studien zurückzuführen sind. Sie stufen das Alarmtraining als eine wichtige Behandlungsoption für das Bettnässen ein.

Text: Johanna Gerhards

Literaturverzeichnis

[1] Deutsche Kontinenz Gesellschaft, „Einnässen beim Kind,“ [Online]. Available: https://www.kontinenz-gesellschaft.de/fileadmin/user_content/startseite/patienten/krankheiten_therapien/enuresis/DKG_Enuresis_07-19.pdf. [Zugriff am 03 07 2020].
[2] IQWiG, „gesundheitsinformation.de – Bettnässen,“ [Online]. Available: https://www.gesundheitsinformation.de/wie-laesst-sich-bettnaessen-behandeln.2424.de.html?part=behandlung-un#rquh. [Zugriff am 09 07 2020].
[3] Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), „Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen,“ AWMF online, 12 2015.
[4] G. Grünebaum, „Initiative Trockene Nacht – Guter Tag,“ [Online]. Available: http://www.initiative-trockene-nacht.de/bettnaessen/historisches.html. [Zugriff am 09 07 2020].

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.