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Tuberkulose – rechtzeitig erkennen und behandeln (Teil 2)

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Tuberkulose ist die Infektionskrankheit mit den weltweit meisten Todesopfern. Eine ganze Reihe von Cochrane Reviews hat systematisch untersucht, wie man Tuberkulose am besten eindämmen und wie man akute Tuberkulose behandeln kann. Einige davon stellen wir hier exemplarisch vor.

Tuberkulose bleibt manchmal unentdeckt, Ansteckungen sind aber dennoch möglich.

Das Autorenteam eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2016 wollte wissen, ob Maßnahmen zur Erkennung solcher versteckten Infektionen die Anzahl unerkannter Tuberkulosefälle verringert können [3]. Zu diesem Zweck fasste das Team die Ergebnisse von insgesamt 17 Studien mit 6.458.591 teilnehmenden Personen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara, Asien oder Südamerika zusammen.

Konkret gingen die Autorinnen und Autoren der Frage nach, ob durch den Einsatz von speziell geschultem Gesundheitspersonal, das von Haus zu Haus nach aktiven Tuberkulosefällen sucht, bzw. durch zusätzliche Gesundheitskampagnen, mehr unerkannte Tuberkulosefälle entdeckt werden. Zudem stellten sie die Frage, ob durch derartige Maßnahmen Menschen, die an Tuberkulose erkrankt sind, eher geheilt werden bzw. seltener ihre Therapie abbrechen.

Tatsächlich dürften, besonders in Gebieten mit einer hohen Durchseuchung der Bevölkerung, durch ein Haus zu Haus-Screening auf aktive Tuberkulose mehr unerkannte Erkrankte entdeckt werden. Möglicherweise könnte es dadurch auch zu mehr Behandlungserfolgen und weniger Therapieabbrüchen kommen.

Völlig unerforscht ist derzeit aber, ob durch derartige Interventionen langfristig die Zahl der aktiv an Tuberkulose erkrankten und damit infektiösen Personen gesenkt werden kann. Zudem bleibt auch unklar, ob durch derartige Interventionen langfrsitig weniger Menschen an Tuberkulose sterben.

Chemoprophylaxe

Um eine Infektion bzw. den Ausbruch von Tuberkulose nach einem Kontakt zu einem Erkrankten zu verhindern, empfehlen Expertinnen und Experten eine sogenannte Chemoprophylaxe mit einem Antibiotikum, namens Isoniazid. Besonders bei einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion sollte eine solche erwogen werden [4, 5].

Evidenz zu diesem Thema sammelten im Jahr 2017 die Autorinnen und Autoren eines Cochrane-Reviews [6]. Sie suchten nach Studien, die sich mit der Frage beschäftigen, ob eine Chemoprophylaxe mit Isoniazid Kindern, die HIV positiv sind, einen Vorteil bezüglich des Krankheitsausbruchs oder der Sterblichkeit bringt.

Sie konnten drei Studien identifizieren, in denen die HIV-positiven Kinder entweder vorbeugend Isoniazid oder ein Scheinmedikament (Plazebo) erhielten. Im Schnitt wurden die insgesamt 991 aus Süd-Afrika und Botswana stammenden Kinder für die Dauer von fünf Monaten bis knapp drei Jahren beobachtet. Unterschieden wurde auch zwischen Kindern, die eine antiretrovirale Therapie gegen das HI-Virus erhielten und solchen, die nicht behandelt wurden und dadurch per se ein größeres Risiko für einen schweren Verlauf der Tuberkulose haben [5,6].

Das Autorenteam wertete die Daten von 240 Kindern ohne antiretrovirale Therapie aus. Es zeigte sich, dass HIV-positive Kinder ohne antiretroviraler Therapie möglicherweise von einer Isoniazid-Prophylaxe profitieren könnten: So erkrankten in der Gruppe der Isoniazid-Kinder nur 3 von 100 an Tuberkulose, während es in der Placebo-Gruppe 10 von 100 waren. Auch die Sterblichkeit reduzierte sich in einem ähnlichen Ausmaß. Bei Kindern, die bereits antiretrovirale Therapie erhielten, blieb unklar, ob eine Isoniazid-Prophylaxe aktive Tuberkulose vorbeugen kann und wie sie sich auf die Sterblichkeit auswirkt (Daten von 737 Kindern wurden hierfür analysiert). Allerdings sollten diese Ergebnisse aufgrund der geringen Teilnehmerzahl und methodischer Mängel mit Vorsicht betrachtet werden [6].

Akute Tuberkulose – meist gut behandelbar

Ist die Krankheit ausgebrochen, ist sie mit speziellen Antibiotika in der Regel gut behandelbar. Dabei ist es wichtig, dass die Betroffenen die Medikamente über einen ausreichend langen Zeitraum regelmäßig einnehmen und die Mykobakterien nicht resistent gegen die Antibiotika sind. Die Standardtherapie der Lungentuberkulose erstreckt sich über einen Zeitraum von sechs Monaten und setzt sich aus vier verschiedenen Antibiotika zusammen. Dabei stehen fünf Standardmedikamente zur Verfügung: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB), Pyrazinamid (PZA) und Streptomycin (SM). Darüber hinaus gibt es sogenannte Zweitrang- oder Reservemedikamente, die bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten zum Einsatz kommen [1,2].

Um die Behandlung für die Betroffenen möglichst zu vereinfachen, sowie deren Therapietreue (Compliance) in Bezug auf den doch sehr lange dauernden Therapieplan zu steigern, empfiehlt die WHO auf Kombinationspräparate zurückzugreifen, die alle Wirkstoffe in nur einer Tablette enthalten [1].

Fixe Kombinationen versus Einzelwirkstoffe

Ein Cochraneteam wollte herausfinden, ob solche fixen Kombinationen in Punkto Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz genauso gut wirken wie die Einzelwirkstoffe [7]. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2016 wurden so die Daten von insgesamt 5.824 Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit einer frisch diagnostizierten Lungentuberkulose aus 13 Studien verglichen. Die Teilnehmer stammten zum größten Teil aus Regionen mit einer hohen Krankheitslast – wie Asien oder Afrika – und erhielten entweder ein fixes Kombinationspräparat oder die einzelnen Antibiotika. Dabei interessierte sich das Team besonders für die Endpunkte Behandlungserfolg, Rückfallquote und Tod aus jeglicher Ursache.

Die statistische Auswertung von 13 randomisiert kontrollierten Studien zeigte bei keinem der Endpunkte einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den fixen Kombinationspräparaten und den Einzelwirkstoff-Präparaten. Auch in punkto Nebenwirkungen, die zu einem Abbruch der Therapie führen könnten, unterschieden sich die Gruppen nicht merklich [7].

Zähe Bakterien

Die lange Therapiedauer und die teils heftigen Nebenwirkungen führen dazu, dass viele Betroffene die Behandlung vorzeitig abbrechen, was einen fatalen Kreislauf in Gang setzt: Die zu kurze Dauer der Behandlung fördert die Bildung von resistenten Bakterienstämmen und die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall steigt. Im schlimmsten Fall wirken gängige Antibiotika dann nicht mehr [1].

Die Wissenschaft ist schon seit längerem auf der Suche nach Medikamenten, die diese lange Behandlungsdauer verkürzen. Tatsächlich gibt es mittlerweile Antibiotika, mit denen genau dies möglich ist. Ein Forschungsteam hat sich in einem Cochrane Review im Jahr 2019 angesehen, ob solche Antibiotika, die nur vier Monate eingenommen werden müssen, genauso gut wirken wie bisher eingesetzte mit einer herkömmlichen Behandlungsdauer von sechs Monaten [8]. Dazu fassten die Autorinnen und Autoren die Ergebnisse von fünf randomisiert kontrollierten Studien mit insgesamt 5.825 Erwachsenen aus 14 Ländern mit einer hohen Tuberkulose-Durchseuchung (Asien, Afrika, Latein Amerika) zusammen. Alle teilnehmenden Personen waren an einer frischen Lungentuberkulose erkrankt, 572 waren zusätzlich HIV positiv. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe erhielt die übliche Standardtherapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid plus Ethambutol) für sechs Monate, die andere erhielt statt Ethambutol oder Isoniazid ein Antibiotikum aus der Fluorchinolon-Gruppe. Neben dem Heilungserfolg und der Sterblichkeit interessierte sich das Autorenteam vor allem für die Rückfallquote, da im ersten Jahr nach erfolgreicher Behandlung das Risiko für einen Rückfall besonders hoch ist.

Die Meta-Analyse ergab, dass es bezüglich der Endpunkte Heilung und Sterblichkeit keinen merklichen Unterschied machte, ob die Patientinnen und Patienten vier oder sechs Monate behandelt wurden. Auch in Punkto Nebenwirkungen unterschieden sich die Gruppen nicht. Allerdings zeigte sich, dass Personen, die nur vier Monate behandelt wurden, häufiger einen Rückfall in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung erlitten, als jene die, die standardmäßig sechs Monate therapiert worden waren [8].

Text: Claudia Christof

Quellen

[1] Robert Koch-Institut (2013)
Tuberkulose RKI-Ratgeber. Abgerufen am 11.06.2020 unter:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tuberkulose.html[2] Amboss (2019)
Tuberkulose
Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.amboss.com/de/wissen/Tuberkulose
[3] Mhimbira u.a. (2017)
Mhimbira FA, Cuevas LE, Dacombe R, Mkopi A, Sinclair D.
Interventions to increase tuberculosis case detection at primary healthcare or community-level services.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011432.
DOI: 10.1002/14651858.CD011432.pub2.
[4] UpToDate (2020)
Adams , Tuberculosis disease in children. Abgerufen am 12.06.2020 unter:
https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?search=tuberculosis%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
[5] AWMF (2017)
S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. Abgerufen am 12.06.2020 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/048-016l_S2k_Tuberkulose-Kindesr-Jugendliche-Diagnostik-Praevention-Therapie_2018-02.pdf
[6] Zunza u.a. (2017)
Zunza M, Gray DM, Young T, Cotton M, Zar HJ.
Isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-infected children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD006418.
DOI: 10.1002/14651858.CD006418.pub3.
[7] Gallardo u.a. (2016)
Gallardo_CR, Rigau Comas_D, Valderrama Rodríguez_A, Roqué i Figuls_M, Parker_LA, Caylà_J, Bonfill Cosp_X.
Fixed-dose combinations of drugs versus single-drug formulations for treating pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD009913.
DOI: 10.1002/14651858.CD009913.pub2.
[8] Grace u.a. (2019)
Grace_AG, Mittal_A, Jain_S, Tripathy_JP, Satyanarayana_S, Tharyan_P, Kirubakaran_R.
Shortened treatment regimens versus the standard regimen for drug-sensitive pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD012918.
DOI: 10.1002/14651858.CD012918.pub2.
[9] AGES-Akademie
Rudolf Rumetshofer, Empfehlungen zur Tuberkulosetherapie –was ist neu? Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.ages.at/download/0/0/eaaf0d3e2a2fd83d7f062806a4d061bd95d21244/fileadmin/AGES2015/Service/AGES-Akademie/2017-03-21_Welttuberkulosetag/RUMETSHOFER_Empfehlungen_zur_Tuberkulosetherapie_f%C3%BCr_AGES_Internet.pdf

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