Ein eben in der Cochrane Library erschienener Rapid Review legt nahe, dass Quarantäne von Personen mit einem erhöhten Infektionsrisiko eine wichtige Maßnahme zur Eindämmung der COVID-19-Pandemie ist. Doch er zeigt auch die Grenzen des evidenzbasierten Ansatzes in einer akuten Bedrohungslage durch ein Virus, das die Menschheit erst seit wenigen Monaten kennt.
Normalerweise dauert es viele Monate, bis ein Cochrane Review reif für die Veröffentlichung ist. Denn jeder Schritt seiner Entstehung, von der Suche nach relevanten Studien bis hin zur abschließenden Begutachtung durch nicht am Review beteiligte Experten (Peer Review), erfordert Sorgfalt – und damit Zeit.
Doch manchmal ist Zeit genau das, was man nicht hat. Das traf selten so deutlich zu, wie in der gegenwärtigen Krise durch die Lungenkrankheit COVID-19. Sie wird durch ein Coronavirus vom Typ SARS-CoV-2 ausgelöst, das bis Ende des vergangenen Jahres noch völlig unbekannt war, inzwischen aber die ganze Welt in seinen Bann zieht. Seit den Anfängen der Pandemie sind Wissenschaftler ausgesprochen fleißig: Die Zahl wissenschaftlicher Publikationen zu COVID-19 geht längst in die Tausende. Aber wer sichtet und bewertet diese Flut wissenschaftlicher Evidenz, wer fasst ihre Ergebnisse zusammen? Wie wichtig es gerade in Krisenzeiten ist, Informationen mit kühlem Kopf kritisch zu bewerten und einzuordnen, zeigen schon die zahlreichen Fake News, die zu COVID-19 durchs Internet schwirren.
Verlässliche, evidenzbasierte Informationen – das ist, wofür Cochrane mit seinen systematischen Übersichtsarbeiten steht. Doch in Zeiten wie diesen steht Cochrane vor der Herausforderung, den bestmöglichen Kompromiss finden zu müssen zwischen dem „Need for Speed“ und dem Anspruch, nur sorgfältig erstellte und geprüfte Übersichtsarbeiten zu veröffentlichen.
Für eben solche dringenden Fälle hat Cochrane Ende 2015 eine eigene Methodengruppe gegründet, deren Mitglieder aus Österreich, Kanada und den USA eine Methodik für sogenannte „Rapid Reviews“ erarbeiten. Das sind Übersichtsarbeiten, die ebenso systematisch wie ein regulärer Cochrane Review, aber mit gewissen methodischen „Abkürzungen“, erstellt werden – mit dem Ziel, die Evidenz binnen weniger Wochen zusammenzufassen. Die Methodengruppe hat kürzlich eine Anleitung veröffentlicht, welche dieser methodischen Abkürzungen bei der Erstellung eines Cochrane Rapid Reviews empfehlenswert sind. Diese Empfehlungen beruhen auf Ergebnissen von Methodenstudien und Experteneinschätzungen.
Im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Team des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation an der Donau-Universität Krems, wo auch Cochrane Österreich angesiedelt ist, in den letzten Wochen einen Rapid Review erstellt, der nun in der Cochrane Library veröffentlicht wurde. Er versammelt Evidenz zu einer der drängendsten Fragen zu COVID-19: Helfen Quarantänemaßnahmen wirklich dabei, die Ausbreitung des neuen Coronavirus einzudämmen?
Helfen Quarantänemaßnahmen wirklich dabei, die Ausbreitung des neuen Coronavirus einzudämmen?
Zum Hintergrund: In vielen Ländern, darunter auch Deutschland, Österreich und der Schweiz, müssen sich all jene in häusliche Quarantäne begeben, die engen Kontakt mit einer infizierten Person hatten. Quarantäne kann aber auch auf Ebene ganzer Städte oder Regionen angewendet werden, so wie es seit Februar in Norditalien der Fall ist. Ziel von Quarantäne ist es, Infektionsketten zu unterbrechen und dadurch den Ausbruch unter Kontrolle zu bekommen. Der aktuelle Rapid Review suchte nun nach Evidenz für die Wirksamkeit solcher Maßnahmen. Weitere Fragestellungen waren, inwiefern eine solche Quarantäne mit anderen Maßnahmen wie räumlicher Distanzierung, Schulschließungen oder einer verbesserten Handhygiene zusammenwirkt und ob Quarantäneregeln auch für Menschen sinnvoll sind, die von einer Reise aus einem Risikogebiet zurückkommen.
Für ihren Rapid Review zu diesen Fragen sichtete das Autorenteam mehr als 2000 Studien, von denen sie am Ende 29 als relevant einstuften und für den Review auswerteten. Zehn dieser Arbeiten sind mathematische Modellierungen, die in den letzten Monaten direkt zu COVID-19 publiziert wurden. 15 weitere Modeling-Studien und vier Kohortenstudien lieferten Evidenz zur Quarantäne bei den Lungenkrankheiten SARS und MERS, die von nahe verwandten Coronaviren ausgelöst werden. Diese Studien sind also nur indirekt relevant.
Die Ergebnisse all dieser Studien sind weitgehend konsistent und legen nahe, dass Quarantäne eine wichtige Maßnahme zur Eindämmung der Pandemie ist. Allerdings reicht Quarantäne alleine wahrscheinlich nicht aus, um den Ausbruch von COVID-19 zu kontrollieren. Sie sollte daher zusammen mit anderen Maßnahmen erfolgen. Denn bei COVID-19 können Ansteckungen bereits vor Auftreten von Symptomen geschehen. Das erschwert es, Fälle rechtzeitig zu erkennen und deren Kontaktpersonen zu finden und unter Quarantäne zu stellen.
Nur vergleichsweise geringe Effekte fand der Review für eine individuelle Quarantäne allein auf Basis eines vorhergehenden Aufenthalts in einem Risikogebiet – das legen zumindest Studien aus der Zeit des SARS-Ausbruchs der Jahre 2002 und 2003 nahe.
Die Autoren machen allerdings deutlich, dass die Evidenzbasis für diese Schussfolgerungen alles andere als optimal ist: Alle zehn Studien, die sich direkt auf COVID-19 beziehen, sind mathematische Modellierungen des Pandemieverlaufs. In diese Modelle gehen zahlreiche Annahmen ein, etwa zu Übertragungsraten, Inkubationszeiten oder Krankheitsverläufen. Diese Annahmen beruhen auf dem aktuell noch sehr lückenhaften Wissen über SARS-CoV-2, beziehungsweise COVID-19, welches sich aber laufend erweitert – sie sind deshalb mit einem hohen Maß von Unsicherheit verbunden. Die übrigen 19 Studien (15 davon ebenfalls Modelierungen) liefern indirekte Evidenz zu SARS und MERS. Es ist zwar plausibel, dass zwischen diesen von nahe verwandten Viren ausgelösten Krankheiten Parallelen bestehen, doch genauso gibt es offensichtlich erhebliche Unterschiede, etwa in der Infektiosität oder der Schwere des Krankheitsverlaufs. Insofern sind solche Rückschlüsse von einer Krankheit auf eine andere stets mit großer Vorsicht zu behandeln.
Die Aussagekraft dieser Studien, und damit auch die des Rapid Reviews, ist aufgrund dieser Limitationen begrenzt. Doch der Anspruch evidenzbasierter Medizin ist es, die beste verfügbare Evidenz zu einer Fragestellung zu berücksichtigen. In einer beispiellosen Situation wie der momentanen Krise durch COVID-19 bedeutet dies, auch mathematische Modellierungen zu berücksichtigen, solange keine bessere Evidenz vorhanden ist.
Cochrane Reviews berücksichtigen diese variable Vertrauenswürdigkeit unterschiedlicher Studien. Für die Gewichtung und Bewertung des Vertrauens in die Ergebnisse gibt es eine eigene Methodik (GRADE), die die Evidenz aus Studien in eine von vier Stufen der Vertrauenswürdigkeit einstuft (sehr niedrig, niedrig, moderat oder hoch). Im Fall des aktuellen Rapid Reviews stufen die Autoren die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aufgrund der zahlreichen Limitationen als niedrig bis sehr niedrig ein. Dies bedeutet, dass sich die berechneten Effekte mit großer Wahrscheinlichkeit noch substantiell von den wahren Effekten im echten Leben unterscheiden – sie könnten in Wirklichkeit sowohl deutlich stärker oder schwächer ausfallen. Der einzige Weg, diese Unsicherheit zu reduzieren, ist es, jetzt während der Krise weltweit Daten zu sammeln und Studien durchzuführen, die den Effekt von Quarantäne im Kontext von COVID-19 untersuchen.
Was bedeuten diese Ergebnisse nun für unseren Alltag, der sich in Zeiten von COVID-19 so dramatisch verändert hat? „Die aktuelle Evidenz zu Quarantänemaßnahmen hat sicher nicht die Aussagekraft, die wir uns wünschen würden. Doch es gibt zwei Argumente, warum die momentan geltenden Quarantänemaßnahmen trotzdem sinnvoll erscheinen“, sagt die Erstautorin des Rapid Reviews, Barbara Nussbaumer-Streit. „Zum einen sind die Ergebnisse aller Studien in unserem Review konsistent und weisen auf einen günstigen Effekt von Quarantäne im Verbund mit anderen Maßnahmen hin. Zum anderen ist die Rationale hinter diesen Maßnahmen wissenschaftlich plausibel: Es ist logisch nachvollziehbar, dass Menschen, die sich mit recht hoher Wahrscheinlichkeit infiziert haben, den Kontakt mit nicht infizierten Menschen meiden sollten, um die Virus-Ausbreitung somit einzudämmen.“
Jetzt sei es entscheidend, so Nussbaumer-Streit, die Krankheitsdynamik von COVID-19 so schnell wie möglich genauer zu erforschen, um beispielsweise eine genauere Vorstellung zu bekommen von der tatsächlichen Verbreitung des Virus in der Bevölkerung oder des wahren Risikos für Infizierte, an COVID-19 zu sterben. Solche grundlegenden Kennzahlen können kurzfristig helfen, die Modelrechnungen zu aktualisieren und die Auswirkungen von Maßnahmen besser abschätzen zu können. Langfristig brauche es gut durchgeführte Beobachtungsstudien, die die Wirksamkeit von Quarantäne und anderen Maßnahmen zur Eindämmung von COVID-19 bewerten. „Verschiedene Länder auf der ganzen Welt haben Kombinationen von Prävention- und Kontrollmaßnahmen mit unterschiedlicher Intensität und Geschwindigkeit eingeführt. Diese sollten laufend evaluiert werden. Ein Vergleich der Wirksamkeit dieser Strategien wird uns helfen, uns mit besserer Evidenz auf künftige Pandemien vorzubereiten.“
Text: Barbara Nußbaumer-Streit und Georg Rüschemeyer
Diese Artikel könnten Sie auch interessieren:
