Übergewicht : Darf’s auch ein bisschen mehr sein?

Jedes Kilo zu viel verkürze das Leben, sagen die einen. Andere dagegen glauben, dass ein bisschen mehr auf den Rippen sogar nützen könnte. In unserer Blogserie zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ geht es in diesem sechsten Artikel um den Forscher-Streit über den Zusammenhang zwischen Body Mass Index (BMI) und Sterblichkeit. Das Thema ist ein Lehrstück darüber, wie schwer es sein kann, die Ergebnisse großer Beobachtungsstudien zu deuten.

„Ich bin nicht dick! Nein, mein Herr! Nur kräftig gebaut!“ So wie dem Comic-Gallier Obelix geht es vielen Menschen: Dicksein ist Ansichtssache. Manche finden sich trotz oder gerade wegen des Rettungsrings um den Bauch gut so, wie sie sind. Andere hadern mit jedem vermeintlich überzähligen Pfund und stürmen gerade zum Jahresanfang voller guter Vorsätze auf die Joggingstrecke oder konsultieren Diätratgeber.

Als halbwegs objektives und unkompliziertes Maß für die Körpermasse hat sich der Body Mass Index (BMI) durchgesetzt. Er berechnet sich aus dem Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern. Der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge entsprechen Werte zwischen 18,5 und 24,9 Normalgewicht, mit 1,80 Meter sollte man (oder Frau) demnach zwischen 60 und 81 Kilo wiegen. Niedrigere Werte gelten als Untergewicht, von Übergewicht spricht man ab einem BMI von 25 als Übergewicht und von Fettleibigkeit oder Adipositas ab einem BMI von 30. Sie beginnt für den 1,80-Meter-Mensch bei einem Gewicht von 97 Kilo.

So bemessen sind offiziellen Zahlen des Robert-Koch-Instituts zufolge zwei Drittel der Männer (67 %) und gut die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland übergewichtig. Knapp ein Viertel der Erwachsenen beider Geschlechter ist fettleibig. Österreicher und Schweizer sind im Schnitt etwas schlanker, in beiden Ländern liegt der Anteil der Übergewichtigen und Adipösen bei gut 40 Prozent.

Die Ursache für Übergewicht und Adipositas ist in den meisten Fällen eine Kombination aus ungünstigen Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel. Sie führt zu einem Überschuss in der Kalorienbilanz, den der Körper in Form von Fettgewebe einlagert (siehe auch den Artikel Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt)

Dabei ist Körperfett per se weder gut noch böse. Ein bisschen Speck als Isolierschicht und Speicherstoff für schlechtere Zeiten gehört von Natur aus zu einem gesunden, wohlgenährten Körper. Wer jedoch allzu große Mengen davon mit sich herumträgt, bekommt Probleme. Und das nicht nur in Form der sozialen und ästhetischen Erwartungen unserer Gesellschaft, unter denen viele übergewichtige Menschen leiden. Wenn aber schon die Treppe in den ersten Stock eine bergsteigerische Herausforderung darstellt, wird Dicksein auch ganz real zur Quälerei.

Vor allem jedoch spielt Fettleibigkeit die erste Geige im „tödlichen Quartett“ des metabolischen Syndroms, zu dem sich noch Bluthochdruck, erhöhte Blutfette und Insulinresistenz gesellen. Diese Symptomkombination gilt neben dem Rauchen als wichtigster Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen und andere Zivilisationskrankheiten wie Diabetes oder Krebs und damit als eine der Hauptursachen für vorzeitige und vermeidbare Todesfälle in Industriestaaten.

Über welche biologischen Mechanismen das überschüssige Fett die anderen schädlichen Veränderungen nach sich zieht, ist nicht vollständig geklärt. „Fettgewebe ist jedenfalls nicht nur ein passiver Kalorienspeicher“, sagt Michael Leitzmann, Direktor des Instituts für Epidemiologie und Präventivmedizin an der Universität Regensburg: „Vor allem das sogenannte Viszeralfett im Bauchraum produziert eine Vielzahl von Hormonen und greift damit aktiv in den Stoffwechsel ein. Hat man zu viel davon, so verschiebt sich das Gleichgewicht dieser Stoffe auf Dauer offenbar in Richtung Krankheit.“

Echte Fettleibigkeit ist also ein erheblicher Risikofaktor für potentiell tödliche Krankheiten. Aber wie steht es um die große Zahl der Übergewichtigen, die nur ein paar Kilos zu viel mit sich herumtragen? Müssen auch diese Menschen schädliche Auswirkungen ihrer Fettpolster fürchten? Oder gilt für sie vielmehr der Spruch „ein bisschen rund ist gesund“?

Das Adipositas-Paradoxon – Realität oder nur „ein Haufen Müll“?

Über diese Frage ist unter Wissenschaftlern in den letzten Jahren ein erstaunlich erbitterter Streit entbrannt. Den Anfang machte 2005 eine Studie von Wissenschaftlern um Katherine Flegal von der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC im Fachblatt JAMA. Flegal nutzte Daten des National Health and Nutrition Examination Survey, einer seit 1971 mehrfach aufgelegten Kohortenstudie, für die Tausende repräsentativ ausgewählte Amerikaner über Jahre hinweg immer wieder nach ihrem Lebensstil befragt und medizinisch untersucht wurden. Für Fettleibige mit einem BMI über 30 hatte die Analyse erwartungsgemäß schlechte Nachrichten: Auf das Jahr 2000 und die gesamte Bevölkerung der Vereinigten Staaten (damals gut 280 Millionen) hochgerechnet, waren demnach unter Fettleibigen im Vergleich zu Normalgewichtigen rund 112.000 zusätzliche Todesfälle aufgetreten. Auch Untergewichtige hatten wie erwartet eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Doch für Übergewichtige (BMI zwischen 25 und 30) zeigte sich unerwartet der umgekehrte Effekt: Sie hatten ein deutlich geringeres Sterberisiko als ihre normalgewichtigen Mitmenschen.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass „ein bisschen rund“ tatsächlich gesund ist und offenbar mit der Definition von „Normalgewicht“ etwas nicht stimmt. Flegal war durchaus nicht die Erste, die auf dieses sogenannte Adipositas-Paradoxon stieß. Es war bereits aus einer Reihe von Studien bekannt, etwa zu koronarer Herzkrankheit, Blut-Hochdruck, Diabetes oder chronischem Nierenversagen. Auch sie kamen zu dem Schluss, dass übergewichtige und zum Teil selbst leicht adipöse Patienten dieser Leiden offenbar bessere Überlebenschancen haben, als Normalgewichtige. Flegal hatte dies nun auch für das wichtige Maß der Gesamt-Sterblichkeit („all-cause-mortality“) gezeigt. 2013 legte sie dann im Fachblatt JAMA mit einer systematischen Übersichtsarbeit samt Metaanalyse nach, welche auf Daten aus fast hundert Studien mit annähernd drei Millionen Teilnehmern basierte. Auch diesmal schnitten übergewichtige Teilnehmer am besten ab – ihr Sterberisiko lag sechs Prozent unter jenem von Normalgewichtigen.

Viele ihrer Kollegen aus der Ernährungswissenschaft wollten davon allerdings nichts hören. Zu Flegals entschiedensten Kritikern zählt Walter Willett von der Harvard Medical School in Boston, Amerikas wohl prominentester Ernährungsmediziner. Sein Kommentar in einem Radiointerview zu Flegals Studie von 2013: „Das ist ein Haufen Müll, niemand sollte seine Zeit damit vergeuden, das zu lesen.“

Von Rauchern und dünnen Kranken

Starke Worte. Willett stößt sich vor allem daran, dass Flegal zwei Störfaktoren, sogenannte Confounder, nicht angemessen berücksichtigt habe, welche die Statistik zugunsten der Übergewichtigen verzerren. Störenfriede Nummer eins sind Raucher. Weil Nikotin den Appetit zügelt macht rauchen tatsächlich schlank. Gleichzeitig ist ihre Sterblichkeit wegen der zahlreichen Gesundheitsgefahren des Rauchens deutlich erhöht. Dadurch verzerren Raucher die Statistik zuungunsten des Normalgewichts, obwohl ihr erhöhtes Sterberisiko ursächlich nichts mit ihrem schlankeren Körper zu tun hat.

Ganz ähnlich ist dies mit den „dünnen Kranken“: Schon lange vor der Erstdiagnose können sich ernsthafte Krankheiten wie Krebs als schleichender Gewichtsverlust bemerkbar machen. Die in Studien offiziell noch als gesund eingestuften Betroffenen solcher versteckten Frühsymptome sind dann also schlank, weil krank, und nicht anders herum – reverse Kausalität nennen Epidemiologen einen solchen Effekt. Sowohl dünne Raucher als auch dünne Kranke führen also zu vermehrten Todesfällen unter Normalgewichtigen und verzerren dadurch das Gesamtbild.

Solche Confounder sind der große Knackpunkt von Beobachtungsstudien wie dem National Health and Nutrition Examination Survey, weil sich ihre verzerrenden Effekte nur schwer von echten Ursache-Wirkungszusammenhängen unterscheiden lassen. Mit Lehrbuch-Confoundern wie Alter, Geschlecht, Bildung und Einkommen lässt sich noch umgehen, subtilere Störgrößen dagegen lassen sich oft nur schwer identifizieren und noch schwerer von echten Effekten entwirren.

Die bessere Alternative wären im Prinzip randomisierte, kontrolliere Studien (RCTs). In solchen Studien unterscheiden sich die Angehörigen von Test- und Kontrollgruppe im Idealfall nur in dem zu untersuchenden Merkmal (in diesem Fall der BMI-Kategorie) und sind sich ansonsten möglichst ähnlich. Für den Zusammenhang von BMI und Sterblichkeit ist dies jedoch kaum machbar, weil man Studienteilnehmer schon aus ethischen Gründen kaum dazu verdonnern kann, sich im Namen der Wissenschaft dicke Fettpolster anzufressen.

Beobachtungsstudien sind daher für viele epidemiologische Fragen das Beste, was wir haben. Um die störenden Effekte der Confounder möglichst klein zu halten, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Ein Weg ist, die Daten bestimmter Probanden, die das Ergebnis verzerren würden (zum Beispiel jene von Rauchern) von vornherein aus der Auswertung auszuschließen. Alternativ kann man versuchen, Confounder durch statistische Korrekturfaktoren zu kompensieren. Nur, welcher dieser beiden Wege ist der bessere? Um eben diese Frage geht es im erbitterten Forscherstreit zwischen den Lagern von Flegal und Willet.

Flegal setzt auf Korrekturfaktoren, die in der Statistik beispielsweise den Effekt des Rauchens ausgleichen sollen. Doch das ist leichter gesagt als getan: Wie viel raucht der einzelne Studienteilnehmer, wie tief inhaliert er, wie lange muss jemand das Rauchen aufgegeben haben, um nicht mehr als Raucher zu gelten? Weil Studiendaten auf all diese Fargen meist keine genauen Antworten geben können, basieren Korrekturverfahren auf mehr oder minder gewagten Mutmaßungen.

Wie repräsentativ ist eine Studie, wenn mehr als die Hälfte aller Datensätze von vornherein rausfliegen?

Viele Forscher, darunter auch der inzwischen emeritierte Walter Willett und sein Nachfolger in Harvard, Frank Hu, setzen stattdessen auf eine anderen Umgang mit Confoundern, nämlich eine strenge Auslese der in der Analyse berücksichtigten Probanden. Am Ende bleiben im Idealfall nur noch Studienteilnehmer übrig, die wirklich repräsentativ für den zu untersuchenden Zusammenhang sind. Das Problem mit diesem Ansatz: Er kann zum Ausschluss eines Großteils der Probanden führen.

So geschehen in der 2016 in The Lancet publizierten Studie der Global BMI Mortality Collaboration (GBMC) , an der auch Willett und Hu beteiligt waren. In ihrer Metaanalyse werteten die Forscher 239 Beobachtungsstudien aus aller Welt aus, nutzen jedoch nur die Daten von streng selektierten Teilnehmern. Berücksichtigt wurde nur, wer niemals geraucht hatte, zu Studienbeginn gesund war und danach wenigstens fünf Jahre überlebt hatte. Auf diee Weise blieben allerdings von den ursprünglich fast elf Millionen Teilnehmern weniger als vier Millionen übrig. Unter den handverlesenen Probanden fehlte vom Adipositas-Paradoxon denn auch jede Spur. Das geringste Sterberisiko hatten Normalgewichtige mit einem BMI zwischen 20 und 25. Für Übergewichtige mit einem BMI zwischen 25 und 27,5 fand die Studie ein im Vergleich dazu um sieben Prozent erhöhtes Sterberisiko, für einen BMI zwischen 27,5 und 30 war die Sterblichkeit bereits um 20 Prozent erhöht. Zur Einordnung: Raucher von mehr als 10 Zigaretten am Tag haben gegenüber Nichtrauchern ein doppelt bis dreifach erhöhtes Sterberisiko.

Zwei Studien, die zu weiten Teilen auf demselben Datenfundament stehen und doch zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Da stellt sich die Frage, welcher der beiden Ansätze der richtige ist: Kommt es auf einen realistischen Bevölkerungsquerschnitt an oder haben streng selektierte Daten die höhere Aussagekraft? Aus der wissenschaftlichen Debatte um diese Frage wurde schnell eine veritable Schlammschlacht zwischen den Lagern von Flegal und Willett, in der sich die Beteiligten gegenseitig der Manipulation und Rosinenpickerei bezichtigen.

Dabei hat das Thema „BMI und Sterblichkeit“ noch andere Streitfragen parat. So ist der BMI als Standardmesslatte für dick oder dünn durchaus umstritten. Er ist zwar einfach und praktisch, ignoriert aber die individuell unterschiedliche Konstitution verschiedener Menschen. So erreichen Bodybuilder ohne ein Gramm Fett zu viel auf den Rippen dank Muskelmasse leicht BMI-Werte von mehr als 30. Und auch unter Normalverbrauchern unterscheidet der BMI nicht zwischen physiologisch aktivem Viszeralfett und relativ harmlosen Unterhautfett. Alternativen wie den Body Shape Index (BSI), in dessen Berechnung auch der Bauchumfang einfließt, haben sich bisher aber noch nicht wirklich durchgesetzt.

Schließlich diskutieren Forscher auch die Idee einer „metabolically healthy obesity“. Unter Fettleibigen finden sich nämlich durchaus auch solche ohne metabolisches Syndrom. Ob diese „gesunden Dicken“ tatsächlich auf Dauer rund und gesund bleiben oder ob sie früher oder später doch noch erkranken, ist allerdings die nächste Streitfrage.

Fragen Sie ihren Arzt!

Sich als Laie in diesem Gefecht der Argumente ein Bild zu machen fällt nicht leicht. Zudem gilt wie immer, dass sich Erkenntnisse aus epidemiologischen Daten nicht automatisch auf den Einzelfall übertragen lassen.

Liegt der BMI deutlich über 25 hält es Präventivmediziner Michael Leitzmann aber schon für sinnvoll, sich Gedanken zu machen. „Für den ersten Schritt gilt die vielleicht etwas banale, aber fast alternativlose Empfehlung: Sprechen Sie mit ihrem Arzt darüber.“ Eine gründliche Anamnese und weitere Untersuchungen wie ein Bluttest helfen, gemeinsam mit dem Arzt den individuellen Handlungsbedarf einzuschätzen und gegebenenfalls den aussichtsreichsten Weg zum Abnehmen einzuschlagen. Der führt in den meisten Fällen über eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung. Es gibt gute Evidenz dafür, dass diese Kombination tatsächlich zu einer Gewichtsreduktion führt – ganz gleich, ob man nun zum Jahresbeginn oder sonst wann damit anfängt.

Text: Georg Rüschemeyer

Die richtige Wahl von Fetten und Kohlenhydraten – eine Herzensangelegenheit?

Adventzeit ist Kekszeit – die süßen Verführer gehören zur Vorweihnachtszeit einfach dazu. Doch sieht man sich die Zutatenliste von Vanillekipferl und Co näher an wird schnell klar: Da stecken jede Menge Fette und Kohlenhydrate drin. Was für unsere Geschmacksnerven ein ganz besonderes Erlebnis ist, tut unserer Gesundheit nicht unbedingt gut – besonders dem Herz-Kreislauf-System könnten die Zutaten schaden. Im vierten Teil unserer Blogserie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ gehen wir der Frage nach, was die Evidenz zum Einfluss von Fetten und Kohlenhydraten auf die Herzgesundheit sagt. Mehrere Cochrane Reviews haben sich dieser Frage gewidmet, die wir in diesem vierten Beitrag zu unserer Blog-Serie zu „Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen“ vorstellen möchten.

Die meisten Ärzte und Ärztinnen sowie Ernährungsexperten und -expertinnen sind sich einig: Ungesättigte Fettsäuren aus Fisch oder Pflanzen sind gesünder als gesättigte Fettsäuren aus tierischen Quellen. Besonders dem Herz-Kreislauf-System soll es gut tun, wenn weniger Fleisch, Wurst und Milchprodukte am Speiseplan stehen. Auch Vollkornprodukte sollen unserer Herzgesundheit nützen.

Wenn es darum geht, Herzinfarkt und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermeiden, sind neben dem Verzicht aufs Rauchen und regelmäßiger Bewegung, gesunde Ernährung sowie die Vermeidung von Übergewicht wichtige Eckpfeiler.

Einen besonders schlechten Ruf in diesem Zusammenhang hat schon seit langem eine fettreiche Kost. Mittlerweile weiß man aber, dass es nicht notwendig ist, sich grundsätzlich fettarm zu ernähren, sondern dass es vielmehr auf die Fettart ankommt, die man zu sich nimmt.

Fett ≠ Fett

Prinzipiell können wir uns beim Kochen und Essen zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren entscheiden. Die gesättigten Fettsäuren finden sich vor allem in tierischen Produkten, wie in Fleisch, Butter und Schmalz sowie in fettreichen Milchprodukten. Als sogenannte versteckte Fette kommen diese aber auch in verarbeiteten Lebensmitteln wie Wurst, Süßwaren, Gebäck, frittierten Lebensmitteln und Fertigprodukten vor. Die gesättigten Fette haben den Ruf, bei dauerhaft überhöhtem Konsum dem Herz-Kreislauf-System zu schaden.

Ernährungsexperten und -expertinnen empfehlen daher, möglichst wenig gesättigte und dafür mehr von den, als gesünder geltenden, ungesättigten Fetten zu verzehren: Meeresfisch statt Fleisch, pflanzliche Öle, wie Olivenöl, Raps- oder Leinöl, statt Butter und Schmalz sowie Nüsse statt Chips. Wie dies beispielsweise in der mediterranen Ernährung der Fall ist.

Insbesondere die mehrfach ungesättigten Fettsäuren, Omega-3 und Omega-6, benötigt unser Körper. Diese sogenannten essentiellen, lebensnotwendigen Fettsäuren können vom Körper nicht selbst produziert werden und müssen daher über die Nahrung zugeführt werden. Zu den wichtigsten Omega-3-Fettsäuren zählen die Eicosapentaensäure (EPA), die Docosahexaensäure (DHA) und die Alpha-Linolensäure (ALA).

Während Fische wie Lachs, Makrelen, Heringe und Sardellen besonders viel von den Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA enthalten, findet sich ALA vor allem in bestimmten Pflanzenölen, wie Leinöl oder Walnußöl sowie in Nüssen und Samen.

Evidenz spricht für sparsamen Umgang mit tierischen gesättigten Fettsäuren

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2015 untersuchte, ob Personen, die ihren Konsum an gesättigten Fetten einschränken, weniger Gefahr laufen einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden bzw. ein reduziertes Sterberisiko hatten. Zu diesem Zweck fassten sie 15 Studien mit rund 59.000 erwachsenen Teilnehmern und Teilnehmerinnen zusammen. In den Studien waren sowohl gesunde Personen, als auch solche mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Die Personen wurden in den Studien nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe reduzierte die Aufnahme von gesättigten Fetten; entweder durch Ernährungsempfehlungen, oder durch Austausch von gesättigten Fetten durch ungesättigte Fette, Kohlenhydrate, und/oder Proteine, oder in Form einer speziellen Diät. Die andere Gruppe aß weiter wie bisher oder erhielt eine Schein-Diät. Diese Ernährungsumstellung wurde in den Studien für eine Dauer von 2 bis 8 Jahren durchgeführt. Nach durchschnittlich 4 Jahren waren jene Personen, die weniger gesättigte Fettsäuren zu sich genommen hatten, seltener von kardiovaskulären Ereignissen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzschwäche, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzoperation) betroffen: Während in der gesättigten Fettsäure-Gruppe 83 von 1000 Teilnehmenden ein Ereignis traf, waren es in der Gruppe der ungesättigten Fettsäuren durchschnittlich 69 von 1000 Personen (also um 14 pro 1000 weniger). Dabei war bei jenen der Effekt am größten, die vor Studienbeginn am häufigsten zu gesättigten Fetten gegriffen hatten. Es ergaben sich auch Hinweise darauf, dass es eine Rolle spielen dürfte, durch welches Nahrungsmittel die gesättigten Fettsäuren ersetzt werden: so zeigte sich die größte Risikominimierung bei jenen Personen, die gesättigte durch mehrfach ungesättigte Fette ersetzt hatten. Wurden die gesättigten Fette durch Kohlehydrate oder Proteine ersetzt, zeigte sich kein positiver Gesundheitseffekt. Das Autorenteam konnte keinen Unterschied zwischen aktuell gesunden Personen, solchen mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schlaganfall bzw. Personen die bereits erkrankt waren feststellen. Ebenso scheinen Männer und Frauen gleichermaßen von der Reduktion an gesättigten Fettsäuren zu profitieren. Auch die Dauer der Ernährungsumstellung beeinflusste das Ergebnis nicht. Keinen Einfluss hatte die Fettreduktion auf das Sterberisiko.

Eine Ernährung, die arm an gesättigten Fettsäuren ist, kann also das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken. Am geeignetsten scheint es gesättigte Fette durch ungesättigte Fette zu ersetzen. Ersatz durch Kohlenhydrate dürfte weniger sinnvoll sein.

Sind mehr ungesättigte Fettsäuren besser?

Da ungesättigte Fettsäuren scheinbar ein guter Ersatz für gesättigte Fette sind, scheint es nicht weit hergeholt zu sein, dass die Aufnahme von zusätzlich mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3 und -6), ob in Kapselform oder über spezielle Nahrungsmittel, dem Herzen besonders gut tun könnten. Was sagt die Evidenz zu Omega-3-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Der Gedanke, dass Omega-3-Fettsäuren eine schützende Wirkung auf Herz und Gefäße haben könnten, ist nicht neu: Bereits in den 1970er Jahren entdeckten Forscher und Forsche-rinnen, dass Ureinwohner in Grönland nur selten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Einen möglichen Grund sahen die Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen in der fischreichen Ernährung der Ureinwohner und den darin enthaltenen großen Mengen an langkettigen Omega-3-Fettsäuren. Daher lag die Vermutung schon damals nahe, dass genau diese Fettsäuren eine Schutzwirkung auf Herz und Kreislauf haben könnten.

Aus diesen Überlegungen heraus empfehlen viele Fachleute Omega-3-Fettsäuren zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einzunehmen. Ein Forschungsteam des Cochrane-Netzwerks wollte wissen, ob die angeblich schützende Wirkung von ungesättigten Omega- 3-Fettsäuren auch wissenschaftlich belegt ist. Das Team hinterfragte, ob die zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren vor Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzinfarkt oder Schlaganfall) beziehungsweise dem Tod schützt. Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit stellten bisherige Empfehlungen ziemlich auf den Kopf.

Zusätzliche Omega-3-Fettsäuren beeinflussen Herzgesundheit nicht

Das Autorenteam fasste die Ergebnisse von 79 randomisiert kontrollierten Studien mit mehr als 112.000 Teilnehmern und Teilnehmerinnen aus Europa, Asien, Nord-und Südamerika zusammen. In den meisten Untersuchungen schluckten die Personen in der Versuchsgruppe zusätzlich zu ihrer alltäglichen Ernährung Kapseln mit Omega-3-Fettsäuren oder sie nahmen die Fettsäuren vermehrt durch Öle oder gezielte Diät zu sich. Die Vergleichsgruppen führten ihre normale Ernährung weiter.

Es stellte sich heraus, dass jene Personen, die verstärkt Omega-3-Fette zu sich nahmen, ähnlich häufig Herz-Kreislauf-Ereignisse erlitten wie jene, die ihre gewohnte Ernährung fortsetzten. Als Herz-Kreislauf-Ereignis bezeichnete das Cochrane-Team u. a. Herzinfarkt, Angina Pectoris, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, eine gestörte Durchblutung der Gliedmaßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit), Herztod sowie Herzoperationen. Generell beeinflussten Omega-3-Fettsäuren weder das allgemeine Sterberisiko, noch das Risiko an den Folgen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben. Die Qualität der Evidenz war moderat bis hoch. Dabei machte es kaum einen Unterschied ob es sich dabei um Omega-3-Fettsäuren aus Fi-schen oder pflanzlicher Herkunft handelte.

Die Autoren der Übersichtsarbeit konnten keine Studie aufspüren, die untersuchte, ob sich der Genuss von fettreichem Fisch positiv auf die Herzgesundheit auswirkt. Daher können Forscher diese Frage nicht beantworten.

Sie weisen allerdings darauf hin, dass es für den Körper nicht dasselbe ist, ob Fisch gegessen oder beispielsweise eine Kapsel mit einem Fischöl-Präparat eingenommen wird. Fisch enthält neben Omega-3-Fettsäuren jede Menge Mineralstoffe und Vitamine, die für eine ausgewogene Ernährung wichtig sind. Den Empfehlungen der Ernährungsgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz zufolge sollte Fisch ein- bis zweimal wöchentlich auf dem Teller landen.

Was sagt die Evidenz zu Omega-6-Fettsäuren und Herzgesundheit?

Auch Omega-6-Fettsäuren sind für uns lebensnotwendig und müssen über die Nahrung aufgenommen werden. Besonders unser Stoffwechsel aber auch Knochen, Haut und Haare brauchen diese Fettsäuren. Sie sind v. a. in pflanzlichen Ölen und Nüssen enthalten. Zu den Omega-6-Fettsäuren gehören Linolsäure (LA), Gamma-Linolensäure (GLA), Dihomogammalinolensäure (DGLA) und Arach-idonsäure (AA). Einerseits wird auch bei den Omega-6-Fettsäuren vermutet, dass diese positiv auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit wirken. Andererseits befürchten manche Experten und Expertinnen, dass ein Zuviel an Omega-6-Fettsäuren dem Herz-Kreislauf-System schaden könnte.

Was es mit diesem Widerspruch auf sich hat wollte ein Cochrane-Team herausfinden. Sie wollten wissen, wie sich eine erhöhte Zufuhr von Omega-6-Fettsäuren im Vergleich zu einer niedrigen Zufuhr auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie Herzinfarkt oder Schlaganfall, aber auch auf das Sterberisiko auswirken.

Das Autorenteam schloss 19 Studien mit insgesamt 6.461 Personen über 18 Jahre aus Europa, Nordamerika, Asien und Australien in die systematische Übersichtsarbeit ein. Sowohl gesunde, wie auch allgemein erkrankte sowie Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren zugelassen. In den Versuchsgruppen erhöhten die Personen die Einnahme von Omega‐6‐Fettsäuren, in den Vergleichsgruppen behielten die Personen ihren gewohnten Fettkonsum bei. Je nach Studie wurden die Personen über einen Zeitraum von einem bis zu acht Jahren beobachtet.

Es zeigte sich, dass eine erhöhte Zufuhr von Omgea-6-Fettsäuren kaum bzw. keinen Effekt auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Schlaganfall, Angina pectoris (Herzenge) oder das Sterberisiko hatte. Nur das Risiko für Herzinfarkte war in der Omega-6-Fettsäuren-Gruppen ein wenig geringer als in der Vergleichsgruppe: So erlitten in der Gruppe mit erhöhtem Omega-6-Konsum 135 von 1000 Personen einen Herzinfarkt, in der Gruppe mit dem gewohnten Fettkonsum waren es 154 von 1000. Die Qualität der Evidenz war jedoch niedrig. Aufgrund methodischer Schwächen der inkludierten Studien sind all diese Ergebnisse daher nicht gut abgesichert.

Schutz für‘s Herz durch Vollkornprodukte?

Immer wieder liest man auch, dass Menschen, die mehr Vollkornprodukte essen länger leben und damit einen guten Teil zur Gesundheit von Herz und Kreislauf beitragen sollen. Tatsächlich befürworten viele Experten Vollkorn-Lebensmittel, um das Herz-Kreislauf-System gesund zu erhalten.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2017 fand allerdings heraus, dass diese These auf wackeligen Beinen steht und wissenschaftlich nicht gut abgesichert ist.

Die Autoren und Autorinnen der systematischen Übersichtsarbeit schauten sich an, wie sich Vollkornprodukte beziehungsweise Vollkorn-Diäten auf die Gesundheit von Herz und Gefäßen bzw. auf die Gesamtsterblichkeit auswirken. Vollkornlebensmittel umfassen eine Reihe von Produkten, darunter Vollkorn‐Weizen, ‐Reis, ‐Mais und ‐Hafer – aber auch gemahlene Vollkornprodukte wie Hafervollkornmehl und Weizenvollkornmehl fallen unter diesen Begriff. In ihrer Analyse interessierte sich das Forscherteam sowohl für gesunde Erwachsene, wie auch für solche mit einem erhöhten Risiko für oder bereits diagnostizierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Im Zuge einer systematischen Literatursuche identifizierten sie neun randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 1414 Teilnehmern und Teilnehmerinnen, im Alter von 24 bis 70 Jahren. Die Personen nahmen für die Dauer von mindestens 12 Wochen entweder Vollkorn-Lebensmittel oder zum Vergleich nur wenig Vollkorn bzw. raffiniertes Getreide zu sich.

Das Ergebnis war ernüchternd: Keine der identifizierten Studien untersuchte die Auswirkungen von Vollkorn auf Herz-Kreislauf-Ereignisse, wie beispielsweise Herzinfarkt, Angina pectoris oder Schlaganfall, oder auf die Sterblichkeit.

Die eingeschlossenen Studien lieferten Daten zu Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Blutfettwerte oder Blutdruck. Allerdings zeigte sich keine Wirkung der Vollkorn-Lebensmittel auf diese Risikofaktoren. Abgesehen von der Tatsache, dass die eingeschlossenen Studien zahlreiche methodische Mängel aufwiesen, war die Anzahl der teilnehmenden Personen meist klein. Zudem war die Studiendauer mit maximal 16 Wochen zu kurz um verlässliche Aussagen zu Wirksamkeit oder Unwirksamkeit treffen zu können. Es bräuchte einen wesentlich längeren Zeitrahmen, um die Auswirkungen so einer Ernährungsumstellung auf die Gesundheit beurteilen zu können. Somit bleibt aus wissenschaftlicher Sicht bislang offen, welche Auswirkungen Vollkornprodukte auf unsere Herz-Kreislauf-Gesundheit haben.

In Bezug auf Fettsäuren gilt: ungesättigt ist besser als gesättigt

Ernährung und die Entstehung von Krankheiten – insbesondere von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – sind vom komplexen Zusammenspiel zahlreicher Faktoren geprägt. Neben der Ernährung mischen viele Risikofaktoren wie familiäre Vorbelastung, Rauchen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, zu wenig Bewegung usw. mit.

Festzuhalten bleibt: Ungesättigte Fettsäuren sind gesünder fürs Herz-Kreislaufsystem als gesättigte. Mit gesättigten Fettsäuren sollte man demnach sparsam umgehen. Ein Mehr an ungesättigten Omega-3 bzw. Omega-6-Fettsäuren z. B. mittels Kapseln oder Fischölen, zeigte aber kaum bzw. keinen Nutzen für die Herz-Kreislauf-Gesundheit. Ob wir unserem Herz-Kreislauf-System Gutes tun, wenn wir mehr Vollkornprodukte zu uns nehmen bleibt derzeit aber offen.

In unserem nächsten Blogbeitrag zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ nehmen wir die Auswirkungen von Vitaminen und Mineralstoffen unter die Lupe: Können Nahrungsergänzungsmittel unser Herz-Kreislauf-System vor Erkrankungen schützen?

Text: Dr. Claudia Christof

Literatur
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Toastbrot, Reiswaffel, Cornflakes adé? Beugen Ernährungsformen mit einem niedrigen glykämischen Index kardiovaskulären Erkrankungen vor?

Der glykämische Index – ein Richtwert für den Anstieg des Blutzuckers durch die Nahrung – ist vor allem Diabetikern ein Begriff. Was sagt der glykämische Index von Lebensmittel aus und warum könnte er für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen relevant sein? Um diese Frage geht es in diesem dritten Artikel der Wissen Was Wirkt Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“.

Morgens schnell ein Toastbrot mit Marmelade, im Büro zwei Reiswaffeln und vor dem Mittag noch eine kleine Schale Cornflakes, weil plötzlich eine Heißhungerattacke kam. Der Blutzucker schwankt und die Bauchspeicheldrüse muss in den wenigen Stunden häufig arbeiten. Wieso? Die genannten Snacks sind kohlenhydratreich – sie enthalten also Zucker, der je nach Beschaffenheit des Nahrungsmittels unterschiedlich schnell ins Blut gelangt.

Was ist der glykämische Index?

Der glykämische Index (GI) ist ein Richtwert, der angibt, wie stark der Blutzuckerspiegel im menschlichen Körper nach dem Verzehr von kohlenhydratreichen Lebensmitteln ansteigt. Je höher der GI, desto stärker steigt der Blutzuckerspiegel an. Entsprechend der Zuckerkonzentration im Blut wird dann die Ausschüttung des körpereigenen Hormons Insulin angeregt, um den Zucker in die Zellen aufzunehmen. Der GI von 50g Glucose (100) gilt als der höchste Gl-Wert und somit als Referenzwert. Alle anderen Lebensmittel werden hinsichtlich ihrer Wirkung auf den Blutzucker zu diesem ins Verhältnis gesetzt. Der GI wird in niedrig (< 55), mittel (55-70) und hoch (70-100) eingeteilt. Das Toastbrot und die Cornflakes weisen mit einem GI von 73 und 81 jeweils einen hohen glykämischen Index auf (mehr Informationen).

Studien zeigen, dass eine Diät, die einen hohen GI aufweist, die Entstehung von Diabetes Typ 2 begünstigt, sowie entzündungsfördernd und gefäßschädigend wirken kann. Gefäßschädigungen und Diabetes Typ 2 sind wiederum mit einem erhöhten Risiko für die Arterienverkalkung (Arteriosklerose) und somit kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert (mehr Informationen). Zudem wurde festgestellt, dass eine Diät mit einem geringen GI zu einer Senkung der LDL (Low Density Lipoprotein) und Cholesterinwerte im Blut führen kann.

Cochrane Evidenz zur Ernährung mit niedrigem GI und Herzgesundheit

In diesem aktualisierten Cochrane Review untersuchten die Autoren die Wirkung von Diäten mit niedrigem GI im Vergleich zu ähnlich zusammengesetzten Diäten mit höherem GI auf die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen. Im Einzelnen wurde ebenfalls geprüft, ob sich Diäten mit hohem GI negativ auf den Cholesterinspiegel im Blut oder den Blutdruck auswirken, die ihrerseits das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkte und Schlaganfälle erhöhen.

Die Autoren schlossen insgesamt 21 randomisierte kontrollierte Studien ein, die bis Juli 2016 veröffentlicht wurden. Die Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer zwischen 19 und 69 Jahren, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen (Primärprävention) oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten (Sekundärprävention).

Mehrheitlich wurden in den Studien Teilnehmer betrachtet, die Risikofaktoren (Übergewicht, Adipositas oder erhöhte Blutfettwerte) für eine kardiovaskuläre Erkrankung aufwiesen. Studien wurden ausgeschlossen, sobald der Interventionszeitraum (Dauer der Studie) weniger als 12 Wochen betrug oder es sich um Patienten mit Diabetes Typ 2 handelte.

Bei den Interventionsgruppen wurden entweder Ernährungsberatungen durchgeführt oder es kam zur direkten Verschreibung einer GI-reduzierten Ernährung bzw. Anreichung GI-reduzierter Lebensmitteln. Dabei galt es darauf zu achten, dass sich die Diäten zwischen der Kontroll- und Interventionsgruppe nur bezüglich des GI unterschieden, sich jedoch hinsichtlich der Zusammensetzung an Kohlenhydraten, Proteinen und Fetten sowie des Energiegehalts ähnelten.

Um die Wirksamkeit der Ernährungsweise mit einem geringen GI messen zu können, wurden die Interventions- und Kontrollgruppen unter anderem hinsichtlich folgender Endpunkte vor und nach dem Interventionszeitraum untersucht.

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Vorfälle infolge eines klinischen Ereignisses wie Schlaganfall oder Herzinfarkt,
• Sekundäre Endpunkte, wie Veränderungen der Blutfette, des Blutdrucks oder des Körpergewichts.

Ergebnisse

Primäre Endpunkte
Keine der eingeschlossenen Studien untersuchte die Gruppen auf Unterschiede bezüglich der allgemeinen Sterberate (Mortalität), der Sterberate infolge einer kardiovaskulären Erkrankung (kardiovaskuläre Mortalität) oder klinischer Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, Bypass) aufgrund der kardiovaskulären Erkrankung.

Sekundäre Endpunkte
Mit Blick auf die Blutfette (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride), den Blutdruck, das Körpergewicht und den Body-Mass-Index konnten zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen keine Unterschiede festgestellt werden.

Einstellung zu Ernährungsformen (Zufriedenheit, Appetit, Sättigung)
Fünf Studien berichteten Ergebnisse zu Ernährungsformen und zu Faktoren wie Zufriedenheit, Appetit und Sättigung. Nur eine dieser Studien berichtete ein geringeres Hungergefühl in der Interventionsgruppe.

Nebenwirkungen
In zwei Studien, welche über Nebenwirkungen berichteten, konnten keine schädlichen Wirkungen beobachtet werden.

Sind Ernährungsformen mit einem niedrigen glykämischen Index wirksam um kardiovaskuläre Erkrankungen vorzubeugen?

Insgesamt bleibt unklar, ob die Diät mit niedrigem GI eine positive Wirkung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren hat oder kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt. Zudem konnte das Bias-Risiko (Verzerrungspotential) für die Mehrzahl der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien aufgrund von fehlenden Informationen nicht festgestellt werden, sodass die Vertrauenswürdigkeit der Studienergebnisse eingeschränkt ist.

Text: Maren Fendt

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Müssen wir unsere Fleischeslust zügeln?

Rotes und verarbeitetes Fleisch stehen im Ruf, der Gesundheit zu schaden. Sollten wir deshalb alle weniger davon essen? Eine kürzlich im Fachblatt Annals of Internal Medicine veröffentlichte Leitlinie kommt zu dem Schluss, dass dies aus individueller Sicht nicht notwendig sei. Worauf beruht diese Empfehlung, die sich so grundlegend von den bisherigen Ratschlägen unterscheidet?

Wenn es um die Zuspitzung von Schlagzeilen geht, vollbringt das britische Boulevardblatt „The Sun“ regelmäßig Spitzenleistungen. „Eine Scheibe Bacon am Tag ist tödlich“ war dort im April zu lesen – eine schockierende Nachricht für ein Land, in dem der in der Pfanne gebratene Frühstücksspeck mindestens so sehr zum nationalen Kulturgut gehört, wie die gute alte Tasse Tee.

Der wahre Kern der Meldung: Seit Jahren warnen Wissenschaftler und Gesundheitsbehörden vor möglichen Risiken des Konsums von rotem Fleisch (also z.B. von Rind, Schwein oder Lamm). Das gilt insbesondere, wenn es verarbeitet ist – als Wurst, Schinken oder eben Bacon. 2015 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, derartige Fleischprodukte offiziell als „krebserregend“ ein; unverarbeitetes rotes Fleisch landete in der Kategorie „vermutlich krebserregend“. Rotes und verarbeitetes Fleisch (in der Folge auch einfach „Fleisch“) gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Darmkrebs. Doch im Oktober gab es – glaubt man der „Sun“ – eine 180-Grad-Kehrtwende: „Bacon ist sicher – ohne Wenn und Aber“ war diesmal auf der Titelseite zu lesen. Das hätten neue Veröffentlichungen in der Fachzeitschrift Annals of Internal Medicine ergeben.

Die beiden Schlagzeilen stehen beispielhaft für das mediale Wechselbad der Gefühle, dem Konsumenten in vielerlei Ernährungsfragen ausgesetzt sind. Egal ob Fett, Zucker, Kaffee, Alkohol oder eben Fleisch: Mal sind sie wahre Killer, dann wieder war alles nur falscher Alarm. Kein Wunder, dass das Hü und Hott der widersprüchlichen Meldungen in der Öffentlichkeit Frustration und Gleichgültigkeit erzeugt. Und die nagen ganz allgemein am Vertrauen in die Wissenschaft – was soll man noch glauben, wenn sich die Forscher nicht einmal bei so etwas Simplem wie Frühstücksspeck einig sind? Wozu sich noch an den Rat von Experten halten, wenn Alles (und Nichts) gefährlich scheint?

Die „Entwarnung“

Einer der Autoren dieses Blogbeitrags (Joerg Meerpohl) war als Koautor an der Leitlinie beteiligt, die im Oktober in den Annals veröffentlicht wurde. Tatsächlich kommt sie nach Sichtung sämtlicher verfügbarer Evidenz und sorgsamer Abwägung zu dem Schluss, dass die spezifischen Gesundheitsrisiken durch normalen Fleischkonsum offenbar gering sind – wenn sie überhaupt existieren. Denn die vorhandene Evidenz, welche für die Arbeit mit großem Aufwand in fünf systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst wurde, ist sämtlich von geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Aufgrund dieser Ergebnisse kam die Leitliniengruppe zu der Empfehlung, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Konsum von unverarbeitetem rotem Fleisch, wie auch jenen von verarbeitetem Fleisch beibehalten können.

Diese Empfehlung widerspricht tatsächlich dem, was IARC, nationale Gesundheitsbehörden und viele Experten seit Jahren propagieren – nämlich, der eigenen Gesundheit zuliebe den Fleischkonsum zu reduzieren. Sie löste nicht nur in den Medien, sondern auch in Fachkreisen eine hitzige Diskussion aus. Wir möchten hier genauer erklären, wie die Arbeitsgruppe zu ihren Schlüssen kam.

Was genau wurde untersucht?

Die Leitlinien wurden vom Nutritional Recommendations Consortium erstellt, einem internationalen Konsortium von ausgewiesenen Experten für Evidenzbewertung, das sich zum Ziel gesetzt hat, unabhängige, evidenzbasierte Empfehlungen für Leitlinien im Ernährungsbereich zu erarbeiten. Auf Basis einer methodisch rigorosen Vorgehensweise wurde die verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigt und mit Hilfe des etablierten GRADE-Systems (1) ihre Vertrauenswürdigkeit bewertet – ein Aspekt, der in vielen Leitlinien und erst recht in deren öffentlicher Diskussion zu wenig Raum erhält. Zudem versuchen NutriRECS-Empfehlungen neben der rein medizinischen Evidenz auch Wertvorstellungen und Präferenzen der Konsumenten zu berücksichtigen.

Es ging also um die Frage, welche Evidenz es dafür gibt, dass ein reduzierter Konsum von rotem Fleisch und Fleischprodukten mit geringeren Risiken für Krebs, kardiovaskulären Erkrankungen und Gesamt-Mortalität einhergeht und welche konkreten Handlungsempfehlungen für die Verbraucher sich daraus ableiten lassen. Als realistische Reduzierung ging das Konsortium dabei von drei Portionen weniger pro Woche aus – eine Portion entspricht ca. 65 Gramm gebratenem oder verarbeitetem Fleisch. Zur Einordnung: Österreicher und Deutsche essen im Durchschnitt fast 1000 Gramm rotes Fleisch und Fleischprodukte pro Woche, Schweizer etwas weniger.

Natürlich gibt es durchaus gute, nicht-medizinische Gründe, den Fleischkonsum zu reduzieren, sei es das Tierwohl oder der höhere Beitrag einer Fleischkost zum globalen Klimawandel. Die NutriRECS-Empfehlungen beziehen sich jedoch ausdrücklich nur auf die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen eines reduzierten Fleischkonsums, und zwar aus Sicht des individuellen Konsumenten, nicht aus einer Public-Health-Perspektive.

Die als Evidenzgrundlage der Empfehlung eigens erstellten fünf Reviews hatten spezifische Fragestellungen (2-6):

  1. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 70 Kohortenstudien mit insgesamt rund sechs Millionen Teilnehmern zu den Zusammenhängen verschiedener genereller Ernährungsmuster (z.B. „westlich“) mit unterschiedlich hohem, aber zumeist nicht präzise angegebenem Fleischanteil.
  2. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von mehr als 100 Kohortenstudien mit mehr als sechs Millionen Teilnehmern zum Einfluss eines reduzierten Fleischkonsums auf die Inzidenz und Mortalität von Krebserkrankungen.
  3. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 55 Kohortenstudien mit 4,2 Millionen Teilnehmern zu Gesamt-Mortalität und kardiovaskulären Endpunkten.
  4. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 12 randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) zu den Effekten einer fleischreduzierten Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs. Hier dominierte eine Studie mit fast 49.000 Frauen stark die Ergebnisse.
  5. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit fasst Studien zusammen, welche die Einstellungen und Präferenzen von Verbrauchern in Sachen Fleischkonsum untersuchen.

Die Ergebnisse dieser umfangreichen Reviews (Stand der Literaturrecherche: April 2019) unterscheiden sich nicht grundlegend von denen früherer Übersichtsarbeiten zum Thema. Die entscheidenden Unterschiede sind also nicht in der Datenbasis selbst zu finden, sondern in deren Interpretation. Die Analysen legen zwar eine Tendenz zu günstigen Effekten eines reduzierten Fleischkonsums auf die Gesundheit nahe. Doch diese sind absolut gesehen allesamt klein und basieren auf Evidenz, deren Vertrauenswürdigkeit nach dem vierstufigen GRADE-System als „niedrig“ bis „sehr niedrig“ bewertet wurde.

Nun könnte man wie frühere Empfehlungen zu dem Schluss kommen, dass nach dem Vorsorgeprinzip auch kleine, unsichere Risiken Grund genug sind, einen reduzierten Fleischkonsum zu empfehlen. Hier kommt die fünfte Übersichtsarbeit aus den Annals über Einstellungen und Präferenzen von Fleischessern ins Spiel. Sie legt nahe, dass Menschen, die Fleisch essen, dies mehrheitlich gerne und aus Überzeugung tun und sich vermutlich von der Aussicht einer geringfügigen Risikoreduzierung kaum zu einer Verhaltensänderung bewegen lassen würden.

Dies ist die schwierige Ausgangslage, auf deren Basis das 14-köpfige NutriRECS-Panel schließlich konkrete Empfehlungen für Konsumenten ableiten sollte. Die Mitglieder des Gremiums stammen aus sieben Ländern mit hohem Einkommen (weil hier ein hoher Fleischkonsum am weitesten verbreitet ist), darunter auch drei Konsumentenvertreter. Für seine Empfehlungen folgte das Panel einem strengen und transparenten Verfahren unter Verwendung des „GRADE Evidence to Recommendation framework“ (EtD) (7). Eine Mehrheit von elf Stimmen sprach sich für die „schwache Empfehlung“ aus, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Fleischkonsum beibehalten können. Die Entscheidung war allerdings nicht einstimmig: Drei Panel-Mitglieder, darunter auch Joerg Meerpohl, einer der Ko-Autoren dieses Beitrags sahen genug Argumente für eine – ebenfalls schwache – Empfehlung, den Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch zu reduzieren.

Beobachtungstudien: Statistisches Rauschen oder das Beste, was wir haben?

Die Diskussion ums Fleisch zeigt es einmal mehr: Obwohl weitgehende Einigkeit herrscht, dass die Ernährung eine wichtige Bedeutung für ein langes, gesundes Leben hat, und obwohl viel Geld und Aufwand in Studien gesteckt wird, die diese Zusammenhänge untersuchen, bleibt es schwierig, aus den Ergebnissen eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Das liegt in der Natur der Sache: Beim absoluten Gros der Ernährungsstudien handelt es sich um Beobachtungsstudien, in denen die Variable von Interesse (hier: der Fleischkonsum) kaum entwirrbar mit anderen Lebensstilfaktoren verbandelt ist. Wer weniger Fleisch isst, achtet vielleicht generell mehr auf einen gesunden Lebensstil, hat im Schnitt einen anderen Bildungs- und sozioökonomischen Standard und unterscheidet sich auch sonst in einer Vielzahl von Merkmalen. Manche Forscher gehen wegen dieser Limitationen soweit, Beobachtungstudien generell als weitgehend wertlos zu erachten. Ihr prominentester Vertreter ist John Ioannidis von der Stanford University in Kalifornien, der der New York Times gegenüber kürzlich ein Ende solcher Studien forderte. Es sei extrem unwahrscheinlich, dass wir im Rauschen der irreführenden Korrelationen ein starkes Signal für den Einfluss einer bestimmten Ernährung auf die Gesundheit übersehen hätten, so Ioannidis.

Beobachtungsstudien sind allerdings meist der einzig gangbare Weg, um über lange Zeiträume (zum Teil viele Jahrzehnte) Gesundheitsdaten aus dem echten Leben (sogenannte Real World Data) von großen Probanden-Populationen zu sammeln. Ihre Ergebnisse können daher durchaus wertvoll sein, um auf mögliche Zusammenhänge hinzuweisen, man denke nur an den Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs, der zunächst als Korrelation in Patientendaten identifiziert wurde. Viele Forscher halten daher an der Beobachtungsstudie fest.

Die deutlich aussagekräftigere Alternative sind in vielen Bereichen der Medizin randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Sie gelten zu Recht als Goldstandard der vergleichenden Evaluation von Therapiealternativen und präventiven Maßnahmen. Doch gerade im Bereich Ernährung sind sie oft wenig praktikabel. So kann man kaum eine große Zahl von Menschen nach dem Zufallsprinzip dazu verdonnern, jahrelang eine bestimmte Ernährungsweise zu befolgen, um dann nach zehn oder zwanzig Jahren zu überprüfen, woran sie erkranken oder sterben. Die Erfahrung zeigt, dass die anfängliche Begeisterung der Teilnehmer, sich an bestimmte Vorgaben zu halten, über längere Zeiträume stark nachlässt, was die Aussagekraft solcher Studien vermindert. Wenn die untersuchte Ernährungsweise zudem unter dem Verdacht steht, schädlich zu sein, wird es auch aus ethischer Sicht problematisch. Ernährungs-RCTs laufen daher häufig nur über kürzere Zeiträume.

Alternativ untersuchen viele RCTs deshalb schneller beeinflussbare Surrogat-Endpunkte wie Blutdruck oder Cholesterinspiegel. Doch hier bleibt oft fraglich, wie gut diese die eigentlich interessierenden Endpunkte repräsentieren. Auch die in RCTs idealerweise geforderte Verblindung von Studienleitern und -teilnehmern sowie der Einsatz von Placebo sind in Ernährungsstudien kaum machbar. Unter anderem aus diesen Gründen ist die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen zu Ernährungsfragen in aller Regel nur als gering bis sehr gering einzustufen – eine Bewertung, zu der das NutriRECS-Panel auch im Fall der verfügbaren RCTs und Beobachtungsstudien zum Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch kam.

Relative und absolute Risiken am Beispiel Darmkrebs

Die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen ist das eine Problem. Das andere ist die Bewertung der Effektgröße. Nehmen wir als Beispiel den oft zitierten Zusammenhang zwischen Fleischkonsum und Darmkrebs: Die Arbeiten in den Annals of Internal Medicine ergaben bei einer Reduktion des Fleischkonsums um drei Portionen pro Woche – relativ gesehen – ein um rund sieben Prozent geringeres Risiko für Darmkrebs – eine Größenordnung, in der auch andere Schätzungen liegen. Dabei handelt es sich allerdings um eine relative Reduzierung des Basisrisikos.

Was bedeutet das in der Praxis? Dem Krebsregister des Robert-Koch-Instituts zufolge liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an Darmkrebs zu erkranken, in Deutschland bei etwa sechs Prozent. Eine Reduzierung dieses Basisrisikos um sieben Prozent für eine fleischreduzierte Ernährung ergibt ein neues Risiko von 5,6 Prozent im Leben an Darmkrebs zu erkranken. Oder, anschaulicher gesagt: Von 1000 Menschen erkranken normalerweise 60 irgendwann im Laufe ihres Lebens an Darmkrebs. Für die Annahme einer Reduzierung um sieben Prozent läge diese Zahl bei einer fleischreduzierten Diät bei 56, also vier weniger. Oder, nochmals anders ausgedrückt: 250 Menschen müssten dauerhaft ihre Ernährung umstellen, um einen Krebsfall zu vermeiden.

Ob das nun viel oder wenig ist, kommt ganz auf die Sichtweise an. Betrachtet man den Wert aus der Perspektive der öffentlichen Gesundheit, erscheint die Reduktion durchaus relevant: In Deutschland erkranken laut RKI jedes Jahr rund 60.000 Menschen an Darmkrebs. Wenn sich diese Zahl durch eine flächendeckende Reduzierung des Fleischkonsums aller 80 Millionen Deutschen um sieben Prozent reduzieren ließe, so würde dies immerhin 4.200 Krebs-Kranke weniger bedeuten – pro Jahr. Allerdings stellt das geringe Vertrauen in die Evidenzgrundlage diesen vermeintlichen Effekt in Frage – er könnte in Wahrheit sowohl größer, aber auch kleiner sein – wir wissen es einfach nicht genau.

Eine schwierige Entscheidung

Für die aktuelle NutriRECS-Studie war diese Perspektive aber ohnehin nicht entscheidend. Hier ging es von vornherein um die Entscheidung des individuellen Fleischessers. Doch ist die ungewisse Aussicht, das Darmkrebsrisiko von 6,0 Prozent auf 5,6 Prozent zu reduzieren Grund genug, um dem Durchschnittsverbraucher eine Änderung seiner Ernährungsgewohnheiten zu empfehlen? An diesem Punkt kommen die subjektiven Wertvorstellungen und Präferenzen ins Spiel, das Thema des fünften Reviews in den Annals. Sie legt nahe, dass Fleisch für viele Menschen ein wichtiger Teil ihrer subjektiven Lebensqualität ist. Die Aussichten einer Ernährungsleitlinie, an dieser Gewohnheit etwas zu ändern dürften eher gering sein, insbesondere wenn man die Unsicherheiten ehrlich und transparent kommuniziert.

Bleibt die Gretchenfrage, welche konkreten Handlungsempfehlungen man vor diesem Hintergrund formulieren soll. Der von dem NUTRIRECs-Team verwendete GRADE Evidence to Reccomendations-Ansatz sieht vier mögliche Empfehlungsstufen vor, nämlich eine starke oder schwache Empfehlung für oder gegen die untersuchte Maßnahme, in diesem Fall den Verzicht auf drei Portionen Fleisch pro Woche beziehungsweise den Beibehalt der bisherigen Gewohnheiten.

Die Mehrheit des Panels sprach sich nach ausführlicher und intensiver Diskussion für die Empfehlung zur Beibehaltung des aktuellen Fleischkonsums aus. Leider wurde diese Empfehlung in den Medien teilweise (und fälschlicherweise) so interpretiert, als hätte das NUTRIRECs-Team einen durchschnittlichen Fleischkonsum für aktiv gesundheitsförderlich erklärt oder sich gar dafür stark gemacht, mehr Fleisch zu essen. Tatsächlich kam das Gremium lediglich zu dem Schluss, dass Vertrauenswürdigkeit und Effektgröße der analysierten Evidenz in Anbetracht der Werte und Präferenzen der meisten Fleischesser nicht ausreichen, um eine Empfehlung für einen Fleischverzicht auszusprechen.

Drei Panel-Mitglieder, darunter auch ich (Joerg Meerpohl), schlossen sich dieser Empfehlung nicht an und stimmten für eine schwache Empfehlung für eine Reduktion. Meine persönlichen Gründe für diese Entscheidung sind die folgenden: (1) auch wenn es mir wichtig erscheint, die Bürger über ihre geringe individuelle Risikoreduktion aufzuklären, finde ich die vollkommene Nicht-Berücksichtigung der Public Health-Perspektive problematisch; (2) auch wenn in den Artikeln transparent beschrieben wird, dass ethische und ökologische Überlegungen keinen Eingang gefunden haben, ist ein vollständiges Loslösen einer Empfehlung von diesen Aspekten meines Erachtens nach nicht sinnvoll möglich; (3) erscheint es mir auch methodisch in Anbetracht der beiden o.g. Punkte nicht unproblematisch, auf der Basis von Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit gängige Empfehlungen – möglicherweise vorschnell – über den Haufen zu werfen.

Was kann man nun für sich persönlich aus dieser komplexen Gemengelage mit nach Hause nehmen? Gordon Guyatt von der kanadischen McMaster-Universität, Begründer des Begriffs der evidenzbasierten Medizin und Mit-Initiator der NutriRECS-Initiative und überzeugter Pescetarier (Vegetarier, die Fisch essen) formulierte es gegenüber der New York Times so: „Bevor ich in diese systematischen Reviews involviert wurde und mir die Evidenz genau ansah, hatte ich drei Gründe, kein Fleisch zu essen – das Tierwohl, die Umwelt und die Gesundheit. Jetzt habe ich nur noch zwei Gründe, kein Fleisch zu essen.“

Text: Georg Rüschemeyer & Joerg Meerpohl

Affiliation:

Georg Rüschemeyer: Cochrane Deutschland (CDS), Freiburg

Joerg J Meerpohl: (1) Institut für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg (2) Cochrane Deutschland, Freiburg

Referenzen

1) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6. [PMID:18436948] doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD19.

2) Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of red and processed meat intake and cancer mortality and incidence. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0699

3) Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10 .7326/M19-1583

4) Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of lower versus higher red meat intake on cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review of randomized trials. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0622

5) Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326 /M19-0655

6) Valli C, Rabassa M, Johnston BC, et al. Health-related values and preferences regarding meat consumption. A mixed-methods systematic review. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-1326

7) Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. [PMID: 27365494] doi:10.1136/bmj.i2089

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Mediterrane Ernährung: herzhaft gesund?

Cochrane-Autoren nahmen sich diese Frage zu Herzen und untersuchten, ob eine mediterrane Ernährung kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugen kann und ob sie einen positiven Einfluss auf bereits bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat. Um ihre Ergebnisse geht es in diesem zweiten Artikel unserer Serie „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ auf Wissen Was Wirkt.

Unter „mediterraner Ernährung“ stellt sich jeder etwas anderes vor. Der eine träumt von Pizza, der andere von hausgemachter Pasta, der nächste denkt an frischen Fisch mit Gemüse. Die letzte Vorstellung kommt der ursprünglichen mediterranen Kost schon näher, denn in den 16 Ländern rund um das Mittelmeer wird ein vielfältiges Spektrum an unverarbeiteten Lebensmitteln verzehrt. So besteht die mediterrane Ernährung in der Regel aus viel frischem und saisonalem Obst und Gemüse, Fisch, Olivenöl, Getreide und Vollkornprodukten, Nüssen und Hülsenfrüchten.

Täglich werden größere Mengen an frischen Früchten verzehrt. Die Mengen an industriellem Zucker sind gering. So besteht der Nachtisch z. B. oft aus frischem Obst. Fisch und kaltgepresstes Olivenöl stellen die Hauptquellen für einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren dar. Diese Fettsäuren beeinflussen unsere Blutfette vermutlich in einer positiven Weise und könnten somit das Herz schützen. Milch, Milchprodukte und rotes Fleisch – die einen höheren Anteil an gesättigten Fettsäuren liefern – werden im klassischen mediterranen Ernährungsmuster seltener konsumiert (siehe auch Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt). Darüber hinaus wird zu den Gerichten in den Mittags- und Abendstunden oftmals ein Glas Rotwein gereicht. (Details entnommen aus dem Cochrane Review).

Cochrane Evidenz zu mediterraner Ernährung und Herzgesundheit

Im Jahr 2019 untersuchten Cochrane Autoren, ob

• eine mediterrane Ernährungsweise das Entstehungsrisiko von kardiovaskulären Erkrankungen verringern (Primärprävention) oder
• eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung hinsichtlich ihrer Symptomatik und ihres Verlaufs positiv beeinflussen kann (Sekundärprävention).

In den Review schlossen die Autoren insgesamt 30 randomisierte kontrollierte Studien, und 7 noch laufende randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 12,461 Teilnehmern ein. Die eingeschlossenen Studien untersuchten jeweils erwachsene Studienteilnehmer, die entweder gesund waren, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen oder bereits unter einer kardiovaskulären Erkrankung litten. Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in eine von zwei Gruppen eingeteilt. In den sogenannten Interventionsgruppen fanden entweder Ernährungsberatungen statt oder es kam zur direkten Anreichung der Ernährung mit mediterranen Nahrungsmitteln, beispielsweise mit purem Olivenöl. Die Kontrollgruppen erhielten entweder eine andere oder gar keine Ernährungsintervention.
Interventions- und Kontrollgruppen wurden mit Blick auf folgende Indikatoren (Endpunkte) vor und nach dem Beobachtungszeitraum untersucht:

• Primäre Endpunkte, wie zum Beispiel tödliche oder nicht-tödliche Schlaganfälle oder Herzinfarkte
• Oder Sekundäre Endpunkte wie Blutfette oder Blutdruckveränderungen.

Um die Wirkung der mediterranen Ernährung differenzierter untersuchen zu können, wurden die Studien merkmalsspezifisch in vier verschiedene Kategorien eingeteilt:

Mediterrane Ernährung versus keine oder geringfügige Intervention

11 Studien mit 1337 Teilnehmern untersuchten mehrheitlich gesunde Menschen, die je nach Gruppeneinteilung entweder eine mediterrane Ernährung zu sich nahmen oder sich wie bisher ernährten. Die Studien liefen zwischen drei Monaten und zwei Jahren und wurden in den USA, Italien, Spanien, Griechenland, Australien, Norwegen, und Großbritannien durchgeführt.

Mit Blick auf die primären Indikatoren unterschieden sich die Gesamtergebnisse der Interventionsgruppen nicht von den Kontrollgruppen. Bei Betrachtung der sekundären Endpunkte waren Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des durchschnittlichen Gesamtcholesterinwerts zu beobachten. Ebenso zeigten zwei Studien, dass der durchschnittliche Blutdruck bei der Interventionsgruppe deutlich geringer ausfiel. Laut zweier Studien war das Risiko, an Diabetes Mellitus vom Typ 2 zu erkranken in der Interventionsgruppe mit mediterraner Ernährung um 29 % reduziert.

Mediterrane Ernährung versus eine andere ernährungsbezogene Intervention zur Primärprävention

Für diesen Vergleich wurden 25 Studien mit 8687 Menschen, die mehrheitlich ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen, berücksichtigt. Der Interventionszeitraum variierte je nach Studie von drei Monaten bis zu fünf Jahren. Die Studien fanden in folgenden Ländern statt: Griechenland, Polen, China, Italien, Spanien, und den USA. Besonders wichtig war hier die spanische PREDIMED Studie mit 7447 Teilnehmern. Sie war auch die einzige Studie, die direkt kardiovaskuläre Endpunkte wie Herzinfarkt oder Schlaganfall betrachtete.

Die Studienteilnehmer der Interventionsgruppe hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe ein um 40 % verringertes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Darüber hinaus gab es Hinweise auf eine geringe Reduktion der Low Density Lipoproteine und weiterer Fettsäuren (Triglyzeride) bei der Interventionsgruppe.

Mediterrane Ernährung versus gewöhnliche Sekundärpräventionsmaßnahmen

706 Studienteilnehmer in 2 Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf. Der Interventionszeitraum variierte von zwölf bis 46 Monaten und die Studien wurden in Deutschland und Frankreich durchgeführt. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention, untersuchte nur die Lyon Diet Heart Studie mit 605 Teilnehmern klinische Endpunkte. Ihre Ergebnisse zeigten, dass das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden bei der Interventionsgruppe geringer ausfiel als bei der Kontrollgruppe. Zudem wurde beobachtet, dass in der Interventionsgruppe generell weniger Patienten in Folge einer Herzkreislauferkrankung verstarben als in der Kontrollgruppe.

Mediterrane Ernährung versus eine andere Ernährungsbezogene Intervention, zum Zweck der Sekundärprävention

1731 Studienteilnehmer in zehn Studien wiesen vor dem jeweiligen Studienbeginn eine Herz-Kreislauferkrankung auf, welche sich oftmals bereits symptomatisch oder in klinischen Ereignissen äußerte (Angina Pectoris, Herzinfarkt). Der Interventionszeitraum variierte von drei Monaten bis zwei Jahren. Die Studien stammten aus Australien, Brasilien und Indien. Zwei Studien mit insgesamt 1472 Teilnehmern zeigten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf das Auftreten von Herzinfarkt ohne Todesfolge, Herzinfarkt mit Todesfolge und Sterblichkeit. Da die Studien von geringer Qualität waren, bzw. eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind diese Ergebnisse jedoch unter Vorbehalt zu betrachten.

Und was kam unterm Strich dabei heraus?

Trotz der anfangs großen Zahl an eingeschlossenen Studien bleibt die Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Primärprävention und Sekundärprävention weiterhin unklar. Überwiegend sind die Studien, die die vorbeugende Wirkung der mediterranen Ernährung untersuchten, von geringer (low) bis mittelmäßiger (moderate) Qualität, wodurch die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse eingeschränkt ist. Hinsichtlich der Wirksamkeit der mediterranen Ernährung als Maßnahme zur Sekundärprävention können ebenfalls keine genauen Aussagen getroffen werden, da nur wenige Studien diese Fragestellung untersuchten – und deren Qualität als niedrig (low) oder sehr niedrig (very low) bewertet wurde.

Was bedeutet das in der Praxis?

Eine positive Wirkung der mediterranen Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen konnte in diesem Review nicht belegt werden. Unumstritten bleibt jedoch, dass sich eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung positiv auf unser Befinden und unsere Gesundheit auswirken. Da die klassische mediterrane Ernährung durch ihr breites Lebensmittelspektrum als ausgewogen gilt, spricht trotz der Ergebnisse sicher nichts dagegen, sich für einen gesunden Lebensstil an ihr zu orientieren.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.