Unter diese Rubrik fallen Themen die ganze Gesellschaften betreffen können, wie Epidemien, Trends, usw.

Übergewicht : Darf’s auch ein bisschen mehr sein?

Jedes Kilo zu viel verkürze das Leben, sagen die einen. Andere dagegen glauben, dass ein bisschen mehr auf den Rippen sogar nützen könnte. In unserer Blogserie zu „Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen“ geht es in diesem sechsten Artikel um den Forscher-Streit über den Zusammenhang zwischen Body Mass Index (BMI) und Sterblichkeit. Das Thema ist ein Lehrstück darüber, wie schwer es sein kann, die Ergebnisse großer Beobachtungsstudien zu deuten.

„Ich bin nicht dick! Nein, mein Herr! Nur kräftig gebaut!“ So wie dem Comic-Gallier Obelix geht es vielen Menschen: Dicksein ist Ansichtssache. Manche finden sich trotz oder gerade wegen des Rettungsrings um den Bauch gut so, wie sie sind. Andere hadern mit jedem vermeintlich überzähligen Pfund und stürmen gerade zum Jahresanfang voller guter Vorsätze auf die Joggingstrecke oder konsultieren Diätratgeber.

Als halbwegs objektives und unkompliziertes Maß für die Körpermasse hat sich der Body Mass Index (BMI) durchgesetzt. Er berechnet sich aus dem Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern. Der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge entsprechen Werte zwischen 18,5 und 24,9 Normalgewicht, mit 1,80 Meter sollte man (oder Frau) demnach zwischen 60 und 81 Kilo wiegen. Niedrigere Werte gelten als Untergewicht, von Übergewicht spricht man ab einem BMI von 25 als Übergewicht und von Fettleibigkeit oder Adipositas ab einem BMI von 30. Sie beginnt für den 1,80-Meter-Mensch bei einem Gewicht von 97 Kilo.

So bemessen sind offiziellen Zahlen des Robert-Koch-Instituts zufolge zwei Drittel der Männer (67 %) und gut die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland übergewichtig. Knapp ein Viertel der Erwachsenen beider Geschlechter ist fettleibig. Österreicher und Schweizer sind im Schnitt etwas schlanker, in beiden Ländern liegt der Anteil der Übergewichtigen und Adipösen bei gut 40 Prozent.

Die Ursache für Übergewicht und Adipositas ist in den meisten Fällen eine Kombination aus ungünstigen Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel. Sie führt zu einem Überschuss in der Kalorienbilanz, den der Körper in Form von Fettgewebe einlagert (siehe auch den Artikel Ernährung und kardiovaskuläre Erkrankungen – eine neue Serie auf Wissen Was Wirkt)

Dabei ist Körperfett per se weder gut noch böse. Ein bisschen Speck als Isolierschicht und Speicherstoff für schlechtere Zeiten gehört von Natur aus zu einem gesunden, wohlgenährten Körper. Wer jedoch allzu große Mengen davon mit sich herumträgt, bekommt Probleme. Und das nicht nur in Form der sozialen und ästhetischen Erwartungen unserer Gesellschaft, unter denen viele übergewichtige Menschen leiden. Wenn aber schon die Treppe in den ersten Stock eine bergsteigerische Herausforderung darstellt, wird Dicksein auch ganz real zur Quälerei.

Vor allem jedoch spielt Fettleibigkeit die erste Geige im „tödlichen Quartett“ des metabolischen Syndroms, zu dem sich noch Bluthochdruck, erhöhte Blutfette und Insulinresistenz gesellen. Diese Symptomkombination gilt neben dem Rauchen als wichtigster Risikofaktor für Herz-Kreislauferkrankungen und andere Zivilisationskrankheiten wie Diabetes oder Krebs und damit als eine der Hauptursachen für vorzeitige und vermeidbare Todesfälle in Industriestaaten.

Über welche biologischen Mechanismen das überschüssige Fett die anderen schädlichen Veränderungen nach sich zieht, ist nicht vollständig geklärt. „Fettgewebe ist jedenfalls nicht nur ein passiver Kalorienspeicher“, sagt Michael Leitzmann, Direktor des Instituts für Epidemiologie und Präventivmedizin an der Universität Regensburg: „Vor allem das sogenannte Viszeralfett im Bauchraum produziert eine Vielzahl von Hormonen und greift damit aktiv in den Stoffwechsel ein. Hat man zu viel davon, so verschiebt sich das Gleichgewicht dieser Stoffe auf Dauer offenbar in Richtung Krankheit.“

Echte Fettleibigkeit ist also ein erheblicher Risikofaktor für potentiell tödliche Krankheiten. Aber wie steht es um die große Zahl der Übergewichtigen, die nur ein paar Kilos zu viel mit sich herumtragen? Müssen auch diese Menschen schädliche Auswirkungen ihrer Fettpolster fürchten? Oder gilt für sie vielmehr der Spruch „ein bisschen rund ist gesund“?

Das Adipositas-Paradoxon – Realität oder nur „ein Haufen Müll“?

Über diese Frage ist unter Wissenschaftlern in den letzten Jahren ein erstaunlich erbitterter Streit entbrannt. Den Anfang machte 2005 eine Studie von Wissenschaftlern um Katherine Flegal von der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC im Fachblatt JAMA. Flegal nutzte Daten des National Health and Nutrition Examination Survey, einer seit 1971 mehrfach aufgelegten Kohortenstudie, für die Tausende repräsentativ ausgewählte Amerikaner über Jahre hinweg immer wieder nach ihrem Lebensstil befragt und medizinisch untersucht wurden. Für Fettleibige mit einem BMI über 30 hatte die Analyse erwartungsgemäß schlechte Nachrichten: Auf das Jahr 2000 und die gesamte Bevölkerung der Vereinigten Staaten (damals gut 280 Millionen) hochgerechnet, waren demnach unter Fettleibigen im Vergleich zu Normalgewichtigen rund 112.000 zusätzliche Todesfälle aufgetreten. Auch Untergewichtige hatten wie erwartet eine leicht erhöhte Sterblichkeit. Doch für Übergewichtige (BMI zwischen 25 und 30) zeigte sich unerwartet der umgekehrte Effekt: Sie hatten ein deutlich geringeres Sterberisiko als ihre normalgewichtigen Mitmenschen.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass „ein bisschen rund“ tatsächlich gesund ist und offenbar mit der Definition von „Normalgewicht“ etwas nicht stimmt. Flegal war durchaus nicht die Erste, die auf dieses sogenannte Adipositas-Paradoxon stieß. Es war bereits aus einer Reihe von Studien bekannt, etwa zu koronarer Herzkrankheit, Blut-Hochdruck, Diabetes oder chronischem Nierenversagen. Auch sie kamen zu dem Schluss, dass übergewichtige und zum Teil selbst leicht adipöse Patienten dieser Leiden offenbar bessere Überlebenschancen haben, als Normalgewichtige. Flegal hatte dies nun auch für das wichtige Maß der Gesamt-Sterblichkeit („all-cause-mortality“) gezeigt. 2013 legte sie dann im Fachblatt JAMA mit einer systematischen Übersichtsarbeit samt Metaanalyse nach, welche auf Daten aus fast hundert Studien mit annähernd drei Millionen Teilnehmern basierte. Auch diesmal schnitten übergewichtige Teilnehmer am besten ab – ihr Sterberisiko lag sechs Prozent unter jenem von Normalgewichtigen.

Viele ihrer Kollegen aus der Ernährungswissenschaft wollten davon allerdings nichts hören. Zu Flegals entschiedensten Kritikern zählt Walter Willett von der Harvard Medical School in Boston, Amerikas wohl prominentester Ernährungsmediziner. Sein Kommentar in einem Radiointerview zu Flegals Studie von 2013: „Das ist ein Haufen Müll, niemand sollte seine Zeit damit vergeuden, das zu lesen.“

Von Rauchern und dünnen Kranken

Starke Worte. Willett stößt sich vor allem daran, dass Flegal zwei Störfaktoren, sogenannte Confounder, nicht angemessen berücksichtigt habe, welche die Statistik zugunsten der Übergewichtigen verzerren. Störenfriede Nummer eins sind Raucher. Weil Nikotin den Appetit zügelt macht rauchen tatsächlich schlank. Gleichzeitig ist ihre Sterblichkeit wegen der zahlreichen Gesundheitsgefahren des Rauchens deutlich erhöht. Dadurch verzerren Raucher die Statistik zuungunsten des Normalgewichts, obwohl ihr erhöhtes Sterberisiko ursächlich nichts mit ihrem schlankeren Körper zu tun hat.

Ganz ähnlich ist dies mit den „dünnen Kranken“: Schon lange vor der Erstdiagnose können sich ernsthafte Krankheiten wie Krebs als schleichender Gewichtsverlust bemerkbar machen. Die in Studien offiziell noch als gesund eingestuften Betroffenen solcher versteckten Frühsymptome sind dann also schlank, weil krank, und nicht anders herum – reverse Kausalität nennen Epidemiologen einen solchen Effekt. Sowohl dünne Raucher als auch dünne Kranke führen also zu vermehrten Todesfällen unter Normalgewichtigen und verzerren dadurch das Gesamtbild.

Solche Confounder sind der große Knackpunkt von Beobachtungsstudien wie dem National Health and Nutrition Examination Survey, weil sich ihre verzerrenden Effekte nur schwer von echten Ursache-Wirkungszusammenhängen unterscheiden lassen. Mit Lehrbuch-Confoundern wie Alter, Geschlecht, Bildung und Einkommen lässt sich noch umgehen, subtilere Störgrößen dagegen lassen sich oft nur schwer identifizieren und noch schwerer von echten Effekten entwirren.

Die bessere Alternative wären im Prinzip randomisierte, kontrolliere Studien (RCTs). In solchen Studien unterscheiden sich die Angehörigen von Test- und Kontrollgruppe im Idealfall nur in dem zu untersuchenden Merkmal (in diesem Fall der BMI-Kategorie) und sind sich ansonsten möglichst ähnlich. Für den Zusammenhang von BMI und Sterblichkeit ist dies jedoch kaum machbar, weil man Studienteilnehmer schon aus ethischen Gründen kaum dazu verdonnern kann, sich im Namen der Wissenschaft dicke Fettpolster anzufressen.

Beobachtungsstudien sind daher für viele epidemiologische Fragen das Beste, was wir haben. Um die störenden Effekte der Confounder möglichst klein zu halten, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Ein Weg ist, die Daten bestimmter Probanden, die das Ergebnis verzerren würden (zum Beispiel jene von Rauchern) von vornherein aus der Auswertung auszuschließen. Alternativ kann man versuchen, Confounder durch statistische Korrekturfaktoren zu kompensieren. Nur, welcher dieser beiden Wege ist der bessere? Um eben diese Frage geht es im erbitterten Forscherstreit zwischen den Lagern von Flegal und Willet.

Flegal setzt auf Korrekturfaktoren, die in der Statistik beispielsweise den Effekt des Rauchens ausgleichen sollen. Doch das ist leichter gesagt als getan: Wie viel raucht der einzelne Studienteilnehmer, wie tief inhaliert er, wie lange muss jemand das Rauchen aufgegeben haben, um nicht mehr als Raucher zu gelten? Weil Studiendaten auf all diese Fargen meist keine genauen Antworten geben können, basieren Korrekturverfahren auf mehr oder minder gewagten Mutmaßungen.

Wie repräsentativ ist eine Studie, wenn mehr als die Hälfte aller Datensätze von vornherein rausfliegen?

Viele Forscher, darunter auch der inzwischen emeritierte Walter Willett und sein Nachfolger in Harvard, Frank Hu, setzen stattdessen auf eine anderen Umgang mit Confoundern, nämlich eine strenge Auslese der in der Analyse berücksichtigten Probanden. Am Ende bleiben im Idealfall nur noch Studienteilnehmer übrig, die wirklich repräsentativ für den zu untersuchenden Zusammenhang sind. Das Problem mit diesem Ansatz: Er kann zum Ausschluss eines Großteils der Probanden führen.

So geschehen in der 2016 in The Lancet publizierten Studie der Global BMI Mortality Collaboration (GBMC) , an der auch Willett und Hu beteiligt waren. In ihrer Metaanalyse werteten die Forscher 239 Beobachtungsstudien aus aller Welt aus, nutzen jedoch nur die Daten von streng selektierten Teilnehmern. Berücksichtigt wurde nur, wer niemals geraucht hatte, zu Studienbeginn gesund war und danach wenigstens fünf Jahre überlebt hatte. Auf diee Weise blieben allerdings von den ursprünglich fast elf Millionen Teilnehmern weniger als vier Millionen übrig. Unter den handverlesenen Probanden fehlte vom Adipositas-Paradoxon denn auch jede Spur. Das geringste Sterberisiko hatten Normalgewichtige mit einem BMI zwischen 20 und 25. Für Übergewichtige mit einem BMI zwischen 25 und 27,5 fand die Studie ein im Vergleich dazu um sieben Prozent erhöhtes Sterberisiko, für einen BMI zwischen 27,5 und 30 war die Sterblichkeit bereits um 20 Prozent erhöht. Zur Einordnung: Raucher von mehr als 10 Zigaretten am Tag haben gegenüber Nichtrauchern ein doppelt bis dreifach erhöhtes Sterberisiko.

Zwei Studien, die zu weiten Teilen auf demselben Datenfundament stehen und doch zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Da stellt sich die Frage, welcher der beiden Ansätze der richtige ist: Kommt es auf einen realistischen Bevölkerungsquerschnitt an oder haben streng selektierte Daten die höhere Aussagekraft? Aus der wissenschaftlichen Debatte um diese Frage wurde schnell eine veritable Schlammschlacht zwischen den Lagern von Flegal und Willett, in der sich die Beteiligten gegenseitig der Manipulation und Rosinenpickerei bezichtigen.

Dabei hat das Thema „BMI und Sterblichkeit“ noch andere Streitfragen parat. So ist der BMI als Standardmesslatte für dick oder dünn durchaus umstritten. Er ist zwar einfach und praktisch, ignoriert aber die individuell unterschiedliche Konstitution verschiedener Menschen. So erreichen Bodybuilder ohne ein Gramm Fett zu viel auf den Rippen dank Muskelmasse leicht BMI-Werte von mehr als 30. Und auch unter Normalverbrauchern unterscheidet der BMI nicht zwischen physiologisch aktivem Viszeralfett und relativ harmlosen Unterhautfett. Alternativen wie den Body Shape Index (BSI), in dessen Berechnung auch der Bauchumfang einfließt, haben sich bisher aber noch nicht wirklich durchgesetzt.

Schließlich diskutieren Forscher auch die Idee einer „metabolically healthy obesity“. Unter Fettleibigen finden sich nämlich durchaus auch solche ohne metabolisches Syndrom. Ob diese „gesunden Dicken“ tatsächlich auf Dauer rund und gesund bleiben oder ob sie früher oder später doch noch erkranken, ist allerdings die nächste Streitfrage.

Fragen Sie ihren Arzt!

Sich als Laie in diesem Gefecht der Argumente ein Bild zu machen fällt nicht leicht. Zudem gilt wie immer, dass sich Erkenntnisse aus epidemiologischen Daten nicht automatisch auf den Einzelfall übertragen lassen.

Liegt der BMI deutlich über 25 hält es Präventivmediziner Michael Leitzmann aber schon für sinnvoll, sich Gedanken zu machen. „Für den ersten Schritt gilt die vielleicht etwas banale, aber fast alternativlose Empfehlung: Sprechen Sie mit ihrem Arzt darüber.“ Eine gründliche Anamnese und weitere Untersuchungen wie ein Bluttest helfen, gemeinsam mit dem Arzt den individuellen Handlungsbedarf einzuschätzen und gegebenenfalls den aussichtsreichsten Weg zum Abnehmen einzuschlagen. Der führt in den meisten Fällen über eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung. Es gibt gute Evidenz dafür, dass diese Kombination tatsächlich zu einer Gewichtsreduktion führt – ganz gleich, ob man nun zum Jahresbeginn oder sonst wann damit anfängt.

Text: Georg Rüschemeyer

Kein Herz für Nahrungsergänzungsmittel?

„Die richtige Dosis an Vitaminen & Mineralstoffen ist Grundlage für eine gesunde Herzfunktion“ – so oder ähnlich werben derzeit einige Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln (NEMs). In wie weit stimmt das? Und können NEMs den Erhalt unserer Herzgesundheit unterstützen beziehungsweise das Risiko einer Erkrankung reduzieren? Dieser fünfte Artikel unserer „Wissen Was Wirkt“ – Serie zu Ernährung und kardiovaskulären Erkrankungen setzt sich mit der Frage auseinander, ob es Evidenz gibt, dass Vitamin- und Mineralstoffsupplemente Einfluss auf die Entstehung koronarer Herzkrankheiten haben.

Dieser Beitrag vertritt die persönliche Sicht von Dr. Anja Dahten, Ernährungswissenschaftlerin und Mitarbeiterin von Cochrane Deutschland.

Die Aussage, dass Vitamine und Mineralstoffe für eine gesunde Herzfunktion sorgen, stimmt natürlich grundsätzlich, denn unser Organismus kann ohne essentielle Nährstoffe langfristig nicht funktionieren – auch nicht unser Herz. Wenn es allerdings um die Frage geht, ob durch die zusätzliche Zufuhr von Vitaminen und Mineralstoffen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln unsere Herzgesundheit verbessert werden kann, wird die Sache deutlich komplexer. Als Ernährungswissenschaftlerin trete ich dem Versprechen, dass NEMs unsere Herzgesundheit verbessern können, sehr kritisch gegenüber. Im Folgenden erkläre ich, warum.

Die Fakten – Welche Wirkungen können wir von einem Nahrungsergänzungsmittel erwarten?

FAKT Nr. 1
NEMs sind definitionsgemäß Lebensmittel und werden rein rechtlich auch so behandelt. Sie durchlaufen kein aufwendiges Zulassungsverfahren (wie Arzneimittel), sondern unterliegen lediglich einer formalen lokalen Registrierungspflicht. Das Produkt darf dann tatsächlich „zeitgleich mit erfolgter Anzeige (…) in den Verkehr gebracht werden.“

Fazit: Der Fakt, dass ein Nahrungsergänzungsmittel registriert wurde, sagt nichts über die Unbedenklichkeit bezüglich seiner Sicherheit und schon gar nicht seiner Wirkung aus.

FAKT Nr. 2
Vielleicht haben Sie sich schon einmal gefragt, warum es nicht mehr so zahlreiche „vielversprechende“ Lebensmittel im Supermarkt gibt, die unsere Gesundheit verbessern und unsere Abwehrkräfte stärken wollen? Seit Ende des Jahres 2012 müssen auf europäischer Ebene alle sogenannten gesundheitsbezogenen Angaben von Lebensmitteln (Health Claims), von der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) überprüft und genehmigt worden sein. Dies schließt auch die Sicherheit des Produktes mit ein. Zur Zulassung bedarf es u. a. einer überzeugenden Anzahl klinischer Studien an gesunden Probanden. Die überwiegende Mehrheit aller beantragten Health Claims wurde bisher abgelehnt.

Fazit: Aussagen zu gesundheitsverbessernden Wirkungen durch den Genuss bestimmter Lebensmittel sind derzeit auf EU-Ebene nicht überzeugend belegbar.

FAKT Nr. 3
Die gesundheitsfördernde Wirkung von im Handel erhältlichen NEMs kann laut Verbraucherschutz derzeit nicht lückenlos durch die Behörden geprüft werden.

Fazit: Wir Verbraucher müssen eigenverantwortlich informierte Entscheidungen treffen. Unterstützende Informationen mit Bezug auf aktuelle Untersuchungen finden Sie in Deutschland u. a. beim Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) und auf den Webseiten der unabhängigen Verbraucherzentralen der Bundesländer.

Meine, daraus folgenden Hinweise für die Praxis

  • Seien Sie skeptisch, wenn Ihnen NEMs versprechen, Krankheiten heilen oder lindern zu können – auch wenn sie noch so „herzlich“ wirken. In diesem Fall halten Sie entweder ein nicht zugelassenes Arzneimittel in der Hand, von dem Sie die Nebenwirkungen nicht kennen oder ein nicht geprüftes Nahrungsergänzungsmittel, von dem Sie keine Wirkung erwarten sollten. Beides ist meiner Meinung nach nicht zu empfehlen.
  • Seien Sie kritisch, wenn NEMs Ihnen versprechen, dass sie das Risiko reduzieren können, eine Herz-Erkrankung zu bekommen. Dieser Fakt muss transparent nachgewiesen worden sein.
  • Am plausibelsten ist es, dass ein NEM Nährstoffe enthält, die zum Erhalt der „normalen“ physiologischen Funktionen beitragen.

Dennoch, Aussagen zur gesundheitsfördernden Wirkung von NEMs entsprechen nicht immer dem aktuellen Stand der Forschung, da der Prozess von der Einreichung bis zur Zulassung Jahre dauern kann.

Die Forschung – Wie ist der aktuelle Stand?

Bereits im Mai 2018 warnte die Online-Zeitschrift ärzteblatt.de: „Fast kein Nahrungsergänzungsmittel senkt das Risiko für Herzkrankheiten“. Diese Aussage wurde auf die Ergebnisse einer sehr umfangreichen systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse vom Juni 2018 gestützt. Untersucht wurden 179 randomisierte kontrollierte Studien zur Verwendung von verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen, die zwischen Januar 2012 bis Oktober 2017 publiziert wurden. Weder einzelne Komponenten (Vitamin D, Calcium, Vitamin C, Betacarotin und Selen) noch gemischte Multivitaminpräparate zeigten hier einen nachweisbaren Nutzen für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkten oder Schlaganfällen. Auch generell leben wir wohl mit NEMs nicht länger, denn die Gesamtmortalität blieb sowohl mit als auch ohne NEMs unverändert. Allein Folsäure (mit und ohne Niacin) verringerte in dieser Übersichtsarbeit das Risiko eines Schlaganfalls. Für einen aussagekräftigen Beweis bedarf es jedoch weiterer Studien.

Noch im gleichen Jahr machen sowohl die Deutsche Gesellschaft für Neurologie als auch die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft auf die Ergebnisse einer weiteren umfassenden Metaanalyse aufmerksam. In diese wurden alle relevanten Studien eingeschlossen, die zwischen Januar 1970 und August 2016 publiziert wurden. Die aktuelle Schlussfolgerung im Ärzteblatt war: „Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamine und Mineralien können das Risiko nicht vermindern, an einem Hirninfarkt oder einer Herzkrankheit zu sterben“.

Selbst der große Hoffnungsträger Vitamin D enttäuschte: Während sich in einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 (56 eingeschlossenen Studien; 95,286 Teilnehmende) zumindest „einige Evidenz“ bezüglich der Senkung von Herzinfarkten und Schlaganfällen zeigte, konnte dieses Ergebnis in einer aktuellen, umfangreichen Metaanalyse von 2019 nicht bestätigt werden. Auch nach mehr als einem Jahr zusätzlicher Vitamin D Einnahme, veränderten sich das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall nicht.

Die Praxis – Glauben statt Wissen?!

Befragt man statista nach aktuellen (ab 2018) Erhebungen zu Umsatzverteilungen von Nahrungsergänzungsmitteln im deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich, Schweiz), so erhält man die Information, dass laut IQVIA zumindest in Deutschland „rund 2,1 Milliarden Euro mit Nahrungsergänzungsmitteln umgesetzt wurden“. Dabei ist die Tendenz zu den Vorjahren steigend. Von den NEMs entfielen dabei 10 Prozent auf vermeintliche „Herz- und Kreislaufmittel“.

Die oben angeführten aktuellen Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die aktuelle wissenschaftliche Evidenz den Konsum von NEMs, insbesondere von „Herz- und Kreislaufmitteln“, nicht überzeugend rechtfertigt. Deshalb investiere ich lieber (auch um meinen Neujahrsvorsätzen gerecht zu werden) in einen gesünderen Lebensstil mit mehr Bewegung, aber weniger tierischen Fetten und Zucker. Dieser unterstützt dann auf natürliche Weise meine Herzgesundheit – und kostet nicht einmal mehr.

Herzlichst,

Anja Dahten (Autorin)

Müssen wir unsere Fleischeslust zügeln?

Rotes und verarbeitetes Fleisch stehen im Ruf, der Gesundheit zu schaden. Sollten wir deshalb alle weniger davon essen? Eine kürzlich im Fachblatt Annals of Internal Medicine veröffentlichte Leitlinie kommt zu dem Schluss, dass dies aus individueller Sicht nicht notwendig sei. Worauf beruht diese Empfehlung, die sich so grundlegend von den bisherigen Ratschlägen unterscheidet?

Wenn es um die Zuspitzung von Schlagzeilen geht, vollbringt das britische Boulevardblatt „The Sun“ regelmäßig Spitzenleistungen. „Eine Scheibe Bacon am Tag ist tödlich“ war dort im April zu lesen – eine schockierende Nachricht für ein Land, in dem der in der Pfanne gebratene Frühstücksspeck mindestens so sehr zum nationalen Kulturgut gehört, wie die gute alte Tasse Tee.

Der wahre Kern der Meldung: Seit Jahren warnen Wissenschaftler und Gesundheitsbehörden vor möglichen Risiken des Konsums von rotem Fleisch (also z.B. von Rind, Schwein oder Lamm). Das gilt insbesondere, wenn es verarbeitet ist – als Wurst, Schinken oder eben Bacon. 2015 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung, kurz IARC, derartige Fleischprodukte offiziell als „krebserregend“ ein; unverarbeitetes rotes Fleisch landete in der Kategorie „vermutlich krebserregend“. Rotes und verarbeitetes Fleisch (in der Folge auch einfach „Fleisch“) gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes und Darmkrebs. Doch im Oktober gab es – glaubt man der „Sun“ – eine 180-Grad-Kehrtwende: „Bacon ist sicher – ohne Wenn und Aber“ war diesmal auf der Titelseite zu lesen. Das hätten neue Veröffentlichungen in der Fachzeitschrift Annals of Internal Medicine ergeben.

Die beiden Schlagzeilen stehen beispielhaft für das mediale Wechselbad der Gefühle, dem Konsumenten in vielerlei Ernährungsfragen ausgesetzt sind. Egal ob Fett, Zucker, Kaffee, Alkohol oder eben Fleisch: Mal sind sie wahre Killer, dann wieder war alles nur falscher Alarm. Kein Wunder, dass das Hü und Hott der widersprüchlichen Meldungen in der Öffentlichkeit Frustration und Gleichgültigkeit erzeugt. Und die nagen ganz allgemein am Vertrauen in die Wissenschaft – was soll man noch glauben, wenn sich die Forscher nicht einmal bei so etwas Simplem wie Frühstücksspeck einig sind? Wozu sich noch an den Rat von Experten halten, wenn Alles (und Nichts) gefährlich scheint?

Die „Entwarnung“

Einer der Autoren dieses Blogbeitrags (Joerg Meerpohl) war als Koautor an der Leitlinie beteiligt, die im Oktober in den Annals veröffentlicht wurde. Tatsächlich kommt sie nach Sichtung sämtlicher verfügbarer Evidenz und sorgsamer Abwägung zu dem Schluss, dass die spezifischen Gesundheitsrisiken durch normalen Fleischkonsum offenbar gering sind – wenn sie überhaupt existieren. Denn die vorhandene Evidenz, welche für die Arbeit mit großem Aufwand in fünf systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst wurde, ist sämtlich von geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Aufgrund dieser Ergebnisse kam die Leitliniengruppe zu der Empfehlung, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Konsum von unverarbeitetem rotem Fleisch, wie auch jenen von verarbeitetem Fleisch beibehalten können.

Diese Empfehlung widerspricht tatsächlich dem, was IARC, nationale Gesundheitsbehörden und viele Experten seit Jahren propagieren – nämlich, der eigenen Gesundheit zuliebe den Fleischkonsum zu reduzieren. Sie löste nicht nur in den Medien, sondern auch in Fachkreisen eine hitzige Diskussion aus. Wir möchten hier genauer erklären, wie die Arbeitsgruppe zu ihren Schlüssen kam.

Was genau wurde untersucht?

Die Leitlinien wurden vom Nutritional Recommendations Consortium erstellt, einem internationalen Konsortium von ausgewiesenen Experten für Evidenzbewertung, das sich zum Ziel gesetzt hat, unabhängige, evidenzbasierte Empfehlungen für Leitlinien im Ernährungsbereich zu erarbeiten. Auf Basis einer methodisch rigorosen Vorgehensweise wurde die verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigt und mit Hilfe des etablierten GRADE-Systems (1) ihre Vertrauenswürdigkeit bewertet – ein Aspekt, der in vielen Leitlinien und erst recht in deren öffentlicher Diskussion zu wenig Raum erhält. Zudem versuchen NutriRECS-Empfehlungen neben der rein medizinischen Evidenz auch Wertvorstellungen und Präferenzen der Konsumenten zu berücksichtigen.

Es ging also um die Frage, welche Evidenz es dafür gibt, dass ein reduzierter Konsum von rotem Fleisch und Fleischprodukten mit geringeren Risiken für Krebs, kardiovaskulären Erkrankungen und Gesamt-Mortalität einhergeht und welche konkreten Handlungsempfehlungen für die Verbraucher sich daraus ableiten lassen. Als realistische Reduzierung ging das Konsortium dabei von drei Portionen weniger pro Woche aus – eine Portion entspricht ca. 65 Gramm gebratenem oder verarbeitetem Fleisch. Zur Einordnung: Österreicher und Deutsche essen im Durchschnitt fast 1000 Gramm rotes Fleisch und Fleischprodukte pro Woche, Schweizer etwas weniger.

Natürlich gibt es durchaus gute, nicht-medizinische Gründe, den Fleischkonsum zu reduzieren, sei es das Tierwohl oder der höhere Beitrag einer Fleischkost zum globalen Klimawandel. Die NutriRECS-Empfehlungen beziehen sich jedoch ausdrücklich nur auf die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen eines reduzierten Fleischkonsums, und zwar aus Sicht des individuellen Konsumenten, nicht aus einer Public-Health-Perspektive.

Die als Evidenzgrundlage der Empfehlung eigens erstellten fünf Reviews hatten spezifische Fragestellungen (2-6):

  1. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 70 Kohortenstudien mit insgesamt rund sechs Millionen Teilnehmern zu den Zusammenhängen verschiedener genereller Ernährungsmuster (z.B. „westlich“) mit unterschiedlich hohem, aber zumeist nicht präzise angegebenem Fleischanteil.
  2. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von mehr als 100 Kohortenstudien mit mehr als sechs Millionen Teilnehmern zum Einfluss eines reduzierten Fleischkonsums auf die Inzidenz und Mortalität von Krebserkrankungen.
  3. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 55 Kohortenstudien mit 4,2 Millionen Teilnehmern zu Gesamt-Mortalität und kardiovaskulären Endpunkten.
  4. Eine systematische Übersichtsarbeit auf Basis von 12 randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) zu den Effekten einer fleischreduzierten Ernährung auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs. Hier dominierte eine Studie mit fast 49.000 Frauen stark die Ergebnisse.
  5. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit fasst Studien zusammen, welche die Einstellungen und Präferenzen von Verbrauchern in Sachen Fleischkonsum untersuchen.

Die Ergebnisse dieser umfangreichen Reviews (Stand der Literaturrecherche: April 2019) unterscheiden sich nicht grundlegend von denen früherer Übersichtsarbeiten zum Thema. Die entscheidenden Unterschiede sind also nicht in der Datenbasis selbst zu finden, sondern in deren Interpretation. Die Analysen legen zwar eine Tendenz zu günstigen Effekten eines reduzierten Fleischkonsums auf die Gesundheit nahe. Doch diese sind absolut gesehen allesamt klein und basieren auf Evidenz, deren Vertrauenswürdigkeit nach dem vierstufigen GRADE-System als „niedrig“ bis „sehr niedrig“ bewertet wurde.

Nun könnte man wie frühere Empfehlungen zu dem Schluss kommen, dass nach dem Vorsorgeprinzip auch kleine, unsichere Risiken Grund genug sind, einen reduzierten Fleischkonsum zu empfehlen. Hier kommt die fünfte Übersichtsarbeit aus den Annals über Einstellungen und Präferenzen von Fleischessern ins Spiel. Sie legt nahe, dass Menschen, die Fleisch essen, dies mehrheitlich gerne und aus Überzeugung tun und sich vermutlich von der Aussicht einer geringfügigen Risikoreduzierung kaum zu einer Verhaltensänderung bewegen lassen würden.

Dies ist die schwierige Ausgangslage, auf deren Basis das 14-köpfige NutriRECS-Panel schließlich konkrete Empfehlungen für Konsumenten ableiten sollte. Die Mitglieder des Gremiums stammen aus sieben Ländern mit hohem Einkommen (weil hier ein hoher Fleischkonsum am weitesten verbreitet ist), darunter auch drei Konsumentenvertreter. Für seine Empfehlungen folgte das Panel einem strengen und transparenten Verfahren unter Verwendung des „GRADE Evidence to Recommendation framework“ (EtD) (7). Eine Mehrheit von elf Stimmen sprach sich für die „schwache Empfehlung“ aus, dass Erwachsene ihren gegenwärtigen Fleischkonsum beibehalten können. Die Entscheidung war allerdings nicht einstimmig: Drei Panel-Mitglieder, darunter auch Joerg Meerpohl, einer der Ko-Autoren dieses Beitrags sahen genug Argumente für eine – ebenfalls schwache – Empfehlung, den Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch zu reduzieren.

Beobachtungstudien: Statistisches Rauschen oder das Beste, was wir haben?

Die Diskussion ums Fleisch zeigt es einmal mehr: Obwohl weitgehende Einigkeit herrscht, dass die Ernährung eine wichtige Bedeutung für ein langes, gesundes Leben hat, und obwohl viel Geld und Aufwand in Studien gesteckt wird, die diese Zusammenhänge untersuchen, bleibt es schwierig, aus den Ergebnissen eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Das liegt in der Natur der Sache: Beim absoluten Gros der Ernährungsstudien handelt es sich um Beobachtungsstudien, in denen die Variable von Interesse (hier: der Fleischkonsum) kaum entwirrbar mit anderen Lebensstilfaktoren verbandelt ist. Wer weniger Fleisch isst, achtet vielleicht generell mehr auf einen gesunden Lebensstil, hat im Schnitt einen anderen Bildungs- und sozioökonomischen Standard und unterscheidet sich auch sonst in einer Vielzahl von Merkmalen. Manche Forscher gehen wegen dieser Limitationen soweit, Beobachtungstudien generell als weitgehend wertlos zu erachten. Ihr prominentester Vertreter ist John Ioannidis von der Stanford University in Kalifornien, der der New York Times gegenüber kürzlich ein Ende solcher Studien forderte. Es sei extrem unwahrscheinlich, dass wir im Rauschen der irreführenden Korrelationen ein starkes Signal für den Einfluss einer bestimmten Ernährung auf die Gesundheit übersehen hätten, so Ioannidis.

Beobachtungsstudien sind allerdings meist der einzig gangbare Weg, um über lange Zeiträume (zum Teil viele Jahrzehnte) Gesundheitsdaten aus dem echten Leben (sogenannte Real World Data) von großen Probanden-Populationen zu sammeln. Ihre Ergebnisse können daher durchaus wertvoll sein, um auf mögliche Zusammenhänge hinzuweisen, man denke nur an den Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs, der zunächst als Korrelation in Patientendaten identifiziert wurde. Viele Forscher halten daher an der Beobachtungsstudie fest.

Die deutlich aussagekräftigere Alternative sind in vielen Bereichen der Medizin randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Sie gelten zu Recht als Goldstandard der vergleichenden Evaluation von Therapiealternativen und präventiven Maßnahmen. Doch gerade im Bereich Ernährung sind sie oft wenig praktikabel. So kann man kaum eine große Zahl von Menschen nach dem Zufallsprinzip dazu verdonnern, jahrelang eine bestimmte Ernährungsweise zu befolgen, um dann nach zehn oder zwanzig Jahren zu überprüfen, woran sie erkranken oder sterben. Die Erfahrung zeigt, dass die anfängliche Begeisterung der Teilnehmer, sich an bestimmte Vorgaben zu halten, über längere Zeiträume stark nachlässt, was die Aussagekraft solcher Studien vermindert. Wenn die untersuchte Ernährungsweise zudem unter dem Verdacht steht, schädlich zu sein, wird es auch aus ethischer Sicht problematisch. Ernährungs-RCTs laufen daher häufig nur über kürzere Zeiträume.

Alternativ untersuchen viele RCTs deshalb schneller beeinflussbare Surrogat-Endpunkte wie Blutdruck oder Cholesterinspiegel. Doch hier bleibt oft fraglich, wie gut diese die eigentlich interessierenden Endpunkte repräsentieren. Auch die in RCTs idealerweise geforderte Verblindung von Studienleitern und -teilnehmern sowie der Einsatz von Placebo sind in Ernährungsstudien kaum machbar. Unter anderem aus diesen Gründen ist die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen zu Ernährungsfragen in aller Regel nur als gering bis sehr gering einzustufen – eine Bewertung, zu der das NutriRECS-Panel auch im Fall der verfügbaren RCTs und Beobachtungsstudien zum Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch kam.

Relative und absolute Risiken am Beispiel Darmkrebs

Die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen ist das eine Problem. Das andere ist die Bewertung der Effektgröße. Nehmen wir als Beispiel den oft zitierten Zusammenhang zwischen Fleischkonsum und Darmkrebs: Die Arbeiten in den Annals of Internal Medicine ergaben bei einer Reduktion des Fleischkonsums um drei Portionen pro Woche – relativ gesehen – ein um rund sieben Prozent geringeres Risiko für Darmkrebs – eine Größenordnung, in der auch andere Schätzungen liegen. Dabei handelt es sich allerdings um eine relative Reduzierung des Basisrisikos.

Was bedeutet das in der Praxis? Dem Krebsregister des Robert-Koch-Instituts zufolge liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an Darmkrebs zu erkranken, in Deutschland bei etwa sechs Prozent. Eine Reduzierung dieses Basisrisikos um sieben Prozent für eine fleischreduzierte Ernährung ergibt ein neues Risiko von 5,6 Prozent im Leben an Darmkrebs zu erkranken. Oder, anschaulicher gesagt: Von 1000 Menschen erkranken normalerweise 60 irgendwann im Laufe ihres Lebens an Darmkrebs. Für die Annahme einer Reduzierung um sieben Prozent läge diese Zahl bei einer fleischreduzierten Diät bei 56, also vier weniger. Oder, nochmals anders ausgedrückt: 250 Menschen müssten dauerhaft ihre Ernährung umstellen, um einen Krebsfall zu vermeiden.

Ob das nun viel oder wenig ist, kommt ganz auf die Sichtweise an. Betrachtet man den Wert aus der Perspektive der öffentlichen Gesundheit, erscheint die Reduktion durchaus relevant: In Deutschland erkranken laut RKI jedes Jahr rund 60.000 Menschen an Darmkrebs. Wenn sich diese Zahl durch eine flächendeckende Reduzierung des Fleischkonsums aller 80 Millionen Deutschen um sieben Prozent reduzieren ließe, so würde dies immerhin 4.200 Krebs-Kranke weniger bedeuten – pro Jahr. Allerdings stellt das geringe Vertrauen in die Evidenzgrundlage diesen vermeintlichen Effekt in Frage – er könnte in Wahrheit sowohl größer, aber auch kleiner sein – wir wissen es einfach nicht genau.

Eine schwierige Entscheidung

Für die aktuelle NutriRECS-Studie war diese Perspektive aber ohnehin nicht entscheidend. Hier ging es von vornherein um die Entscheidung des individuellen Fleischessers. Doch ist die ungewisse Aussicht, das Darmkrebsrisiko von 6,0 Prozent auf 5,6 Prozent zu reduzieren Grund genug, um dem Durchschnittsverbraucher eine Änderung seiner Ernährungsgewohnheiten zu empfehlen? An diesem Punkt kommen die subjektiven Wertvorstellungen und Präferenzen ins Spiel, das Thema des fünften Reviews in den Annals. Sie legt nahe, dass Fleisch für viele Menschen ein wichtiger Teil ihrer subjektiven Lebensqualität ist. Die Aussichten einer Ernährungsleitlinie, an dieser Gewohnheit etwas zu ändern dürften eher gering sein, insbesondere wenn man die Unsicherheiten ehrlich und transparent kommuniziert.

Bleibt die Gretchenfrage, welche konkreten Handlungsempfehlungen man vor diesem Hintergrund formulieren soll. Der von dem NUTRIRECs-Team verwendete GRADE Evidence to Reccomendations-Ansatz sieht vier mögliche Empfehlungsstufen vor, nämlich eine starke oder schwache Empfehlung für oder gegen die untersuchte Maßnahme, in diesem Fall den Verzicht auf drei Portionen Fleisch pro Woche beziehungsweise den Beibehalt der bisherigen Gewohnheiten.

Die Mehrheit des Panels sprach sich nach ausführlicher und intensiver Diskussion für die Empfehlung zur Beibehaltung des aktuellen Fleischkonsums aus. Leider wurde diese Empfehlung in den Medien teilweise (und fälschlicherweise) so interpretiert, als hätte das NUTRIRECs-Team einen durchschnittlichen Fleischkonsum für aktiv gesundheitsförderlich erklärt oder sich gar dafür stark gemacht, mehr Fleisch zu essen. Tatsächlich kam das Gremium lediglich zu dem Schluss, dass Vertrauenswürdigkeit und Effektgröße der analysierten Evidenz in Anbetracht der Werte und Präferenzen der meisten Fleischesser nicht ausreichen, um eine Empfehlung für einen Fleischverzicht auszusprechen.

Drei Panel-Mitglieder, darunter auch ich (Joerg Meerpohl), schlossen sich dieser Empfehlung nicht an und stimmten für eine schwache Empfehlung für eine Reduktion. Meine persönlichen Gründe für diese Entscheidung sind die folgenden: (1) auch wenn es mir wichtig erscheint, die Bürger über ihre geringe individuelle Risikoreduktion aufzuklären, finde ich die vollkommene Nicht-Berücksichtigung der Public Health-Perspektive problematisch; (2) auch wenn in den Artikeln transparent beschrieben wird, dass ethische und ökologische Überlegungen keinen Eingang gefunden haben, ist ein vollständiges Loslösen einer Empfehlung von diesen Aspekten meines Erachtens nach nicht sinnvoll möglich; (3) erscheint es mir auch methodisch in Anbetracht der beiden o.g. Punkte nicht unproblematisch, auf der Basis von Evidenz mit niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit gängige Empfehlungen – möglicherweise vorschnell – über den Haufen zu werfen.

Was kann man nun für sich persönlich aus dieser komplexen Gemengelage mit nach Hause nehmen? Gordon Guyatt von der kanadischen McMaster-Universität, Begründer des Begriffs der evidenzbasierten Medizin und Mit-Initiator der NutriRECS-Initiative und überzeugter Pescetarier (Vegetarier, die Fisch essen) formulierte es gegenüber der New York Times so: „Bevor ich in diese systematischen Reviews involviert wurde und mir die Evidenz genau ansah, hatte ich drei Gründe, kein Fleisch zu essen – das Tierwohl, die Umwelt und die Gesundheit. Jetzt habe ich nur noch zwei Gründe, kein Fleisch zu essen.“

Text: Georg Rüschemeyer & Joerg Meerpohl

Affiliation:

Georg Rüschemeyer: Cochrane Deutschland (CDS), Freiburg

Joerg J Meerpohl: (1) Institut für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg (2) Cochrane Deutschland, Freiburg

Referenzen

1) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6. [PMID:18436948] doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD19.

2) Han MA, Zeraatkar D, Guyatt GH, et al. Reduction of red and processed meat intake and cancer mortality and incidence. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0699

3) Vernooij RWM, Zeraatkar D, Han MA, et al. Patterns of red and processed meat consumption and risk for cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10 .7326/M19-1583

4) Zeraatkar D, Johnston BC, Bartoszko J, et al. Effect of lower versus higher red meat intake on cardiometabolic and cancer outcomes. A systematic review of randomized trials. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-0622

5) Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326 /M19-0655

6) Valli C, Rabassa M, Johnston BC, et al. Health-related values and preferences regarding meat consumption. A mixed-methods systematic review. Ann Intern Med. 1 October 2019 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M19-1326

7) Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. [PMID: 27365494] doi:10.1136/bmj.i2089

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient – das GAP-Projekt

In den vorangegangenen Beiträgen unserer Blogserie „Wenn der Rücken schmerzt“ haben wir aktuelle Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz vorgestellt. In diesem letzten Beitrag möchten wir das „GAP-Projekt“ vorstellen, ein  Forschungsprojekt, in dem eine neue Versorgungsform für Menschen mit unspezifischen Kreuzschmerzen erprobt wird.

Im Dschungel der Informationen

Wir alle wissen, dass Informationen zu Gesundheitsproblemen nicht immer vertrauenswürdig sind. Informationen zu Kreuzschmerzen stellen hier keine Ausnahme dar. Manchmal spiegeln sie den Glauben oder die Überzeugungen derer wider, die sie erstellt haben, nicht aber den aktuellen, wissenschaftlichen Kenntnisstand. Und manchmal sind sie bewusst dazu konzipiert, Behandlungen zu „verkaufen“, selbst wenn es für ihre Wirksamkeit keinen wissenschaftlichen Beleg gibt oder es sogar Belege dafür gibt, dass sie nicht wirksam oder möglicherweise schädlich sind.

Die große Fülle an Informationen, die es in den Medien zu Kreuzschmerzen gibt, und die Tatsache, dass diese häufig „ungefiltert“ sind, macht es sehr schwierig zu beurteilen, welche Informationen vertrauenswürdig sind, und welche nicht. Der Umgang mit Informationen zu Gesundheitsproblemen ist aber nicht nur für Patienten und Laien schwierig. So ist es für Ärzte und Therapeuten nicht leicht, immer auf dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zur bestmöglichen Behandlung eines Gesundheitsproblems zu sein. Zu den häufig genannten Schwierigkeiten bei der Nutzung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse zählt, dass viele wissenschaftliche Veröffentlichungen nur in englischer Sprache verfügbar sind, dass der Zugang zu wissenschaftlichen Veröffentlichungen häufig kompliziert und teuer ist, und dass die notwendige Zeit für den Informationsbezug vor allem in der konkreten Entscheidungssituation nicht ausreicht.

Mit unserer Serie „Wenn der Rücken schmerzt“ wollten wir diesem Problem etwas entgegensetzen, in dem wir Ihnen vertrauenswürdige Informationen aus Cochrane Reviews zu verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für den unspezifischen Kreuzschmerz zusammengestellt haben.

GAP – Gut informierte Kommunikation zwischen Arzt und Patient

Das GAP-Projekt nimmt sich der oben genannten Probleme in einer besonderen Weise an. „Herzstück“ des Projekts ist ein speziell entwickeltes Internetportal, das Patienten und Allgemeinmedizinern evidenzbasierte, vertrauenswürdige Informationen zum unspezifischen Kreuzschmerz zur Verfügung stellt. Das GAP-Projekt untersucht, ob die Nutzung des Portals die Kommunikation zwischen Patienten und behandelndem Arzt und ihre „Informiertheit“ verbessert. Zudem wird untersucht, inwieweit sich dadurch Arbeitsunfähigkeitstage und Gesundheitskosten verringern.

Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Wissenschaftler im Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung), leitet das Projekt. Neben Cochrane Deutschland (und anderen Abteilungen der Universität Freiburg) sind das Allgemeinmedizinische Institut am Universitätsklinikum Erlangen, der BKK Landesverband Bayern und Kommunikationswissenschaftler der TU Dortmund beteiligt. Das GAP-Projekt wird mit insgesamt rund 2,3 Mio Euro vom Innovationsfonds gefördert.

Wir haben Herrn Dr. Voigt-Radloff für ein Interview zum GAP-Projekt gewinnen können:

Was hat Sie auf die Idee für das GAP-Projekt gebracht? Warum halten Sie es für wichtig, und was versprechen Sie sich davon?

Cochrane International und Cochrane Deutschland arbeiten seit vielen Jahren daran, dass Patienten gute und verständliche Informationen zur Wirksamkeit von Therapieverfahren erhalten. Denn nur so können sie gemeinsam mit dem Arzt ihres Vertrauens kluge Behandlungsentscheidung treffen. Der BKK (Betriebskrankenkassen) Landesverband Bayern kam vor einiger Zeit auf Cochrane Deutschland zu und wollte durch gute Informationen die Situation der vielen BKK-Versicherten mit Kreuzschmerzen verbessern. Kreuzschmerzen sind nicht nur weit verbreitet und äußerst lästig, sondern können sowohl die Arbeits- als auch Funktionsfähigkeit im Alltag sehr stark beeinträchtigen, und verringern damit die Lebensqualität vieler Menschen in Deutschland. Bei unspezifischen Kreuzschmerzen sind oft zu viele Spezialuntersuchungen im Spiel, manchmal auch große, aber oft unbegründete Sorgen der Betroffenen und ein unangemessener Trend hin zu passiven Therapiemaßnahmen wie Aktivitätsreduktion und schlecht kontrollierter Dauermedikation.

Gute Informationen für Ärzte UND Patienten mit Kreuzschmerzen können hier helfen. Mit guten Informationen meinen wir, dass sie erstens für Patienten gut verständlich sind, zweitens den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand widerspiegeln und drittens für Arzt und Patient zum Zeitpunkt der Beratungs- und Entscheidungssituation auch tatsächlich zur Verfügung stehen, und zwar in ausreichender Bandbreite, aber eben nicht in zu großer Menge. Der Info-Dschungel soll gelichtet werden. Denn ein Verirren im Dickicht raubt dem Arzt Zeit und dem Patienten den letzten Nerv.

Wer ist an dem Projekt beteiligt? Wo findet es statt?

Wir kooperieren mit forschenden Allgemeinmedizinern der Universität Freiburg und Universität Erlangen, mit Kommunikationswissenschaftlern der TU (Technischen Universität) Dortmund und mit einem großen Forschungsteam, das die Wirksamkeit des Internetportals prüft (Psychologen, Statistiker, Medizininformatiker, Physiotherapeuten, Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitsökonomen). Die meiste Arbeit machen aber die Hausärzte vor Ort in Bayern. Sie beraten BKK-Versicherte mit Kreuzschmerz und laden sie zur Studienteilnahme ein. Hier arbeiten wir eng mit dem Bayrischen Hausärzte-Verband zusammen.

Wie kann man sich das Informationsportal vorstellen? Können Sie kurz beschrieben, wie es aufgebaut und gestaltet ist? Ist es frei zugänglich?

Um aussagefähige Studienergebnisse zu erhalten, darf nur ein vorher bestimmter Anteil an Hausärzten und Patienten Zugang zum Portal erhalten. Alle anderen Ärzte und Kreuzschmerzpatienten sollen alles machen wie bisher und erhalten daher keinen Zugang. Nur so können wir sicherstellen, dass eventuelle unterschiedliche Behandlungserfolge zwischen Portalnutzern und Nichtnutzern tatsächlich auf die Portalnutzung zurückführen sind. Wenn sich die Portalnutzung nach Beendigung der Studie als nützlich erwiesen hat, kann das Portal weiteren Nutzerkreisen zugänglich gemacht werden.

Das Portal heißt talamed Rückenschmerz. Das schwedische Wort „tala“ bedeutet „sprechen“ oder „reden“ und weist damit auf unseren Fokus der Kommunikationsverbesserung hin. talamed umfasst Informationen zu Ursachen, Symptomen und Behandlungenansätzen von unspezifischem Kreuzschmerz. Ein und dieselben Informationen sind für Arzt und Patient unterschiedlich aufbereitet. Der Arzt kann durch Literaturhinweise und Links tiefer in Detailinformationen „eintauchen“, aber auch gut verständliches „Erklärmaterial“ für den Patienten finden, einschließlich Videos und Grafiken. Der Patient findet übersichtliche und in verständlicher Sprache verfasste Texte, aber auch Grafiken, Erklärvideos oder Trainingsvideos für das aktive Üben zuhause. Für einen ersten Eindruck hier zwei „Schnappschüsse“ für Arzt und Patient.

Das Projekt beinhaltet mehrere Phasen. Können Sie diese Phasen kurz beschreiben?

Zur ersten Phase der Portalentwicklung haben wir die besten Informationen zu Kreuzschmerzen aus internationalen und nationalen Übersichtsarbeiten und medizinischen Leitlinien analysiert und in Informationseinheiten zusammengefasst. Gemeinsam mit Webdesignern und in stetiger Abstimmung mit Hausärzten, Patienten, Physiotherapeuten und Kommunikationswissenschaftlern wurden diese Informationseinheiten zu einem gut navigierbaren Prototyp zusammengestellt. Nach Pilotierung durch Hausärzte und Patienten wurde der Prototyp optimiert und dann der teilnehmenden Hausärzteschaft in Bayern über ein Login-System zur Verfügung gestellt.

In der Hauptphase der Studie wird das Portal genutzt und wir befragen Patienten und Ärzte vor und nach der Portalnutzung zur Arzt-Patienten-Kommunikation und zu ihrer „Informiertheit“. Dieselben Fragen stellen wir zu denselben Zeitpunkten den zufällig ausgewählten Nichtnutzern des Portals. Erst so entsteht der für die Wirksamkeitsforschung so wichtige Gruppenvergleich.

Parallel zu dieser Phase der talamed Nutzung und Überprüfung entwickelt unser Forschungsteam eine Suchmaschine für gute Gesundheitsinformationen im Internet auch jenseits von Kreuzschmerz. So wollen wir, falls das GAP-Projekt erfolgreich ist, schnell wertvolle Informationen auch für andere Gesundheitsprobleme zu Verfügung stellen können.

Was ist der aktuelle Stand des Projekts? Wann wird es voraussichtlich beendet sein? Gibt es schon irgendwelche Zwischenergebnisse oder -erkenntnisse?

Derzeit haben wir beim Forschungsförderer einen Antrag auf Projektverlängerung gestellt und rechnen daher erst Ende 2021 mit aussagefähigen Ergebnissen. Erstes Zwischenfazit: Es war absolut essentiell, dass alle Nutzergruppen, also Ärzte und Patienten, die Portalentwicklung stark mitgeprägt haben. Als weiteres Zwischenfazit können wir sagen, dass unser Ziel, möglichst viele Hausärzte inmitten ihres Praxisalltags für die Studie zu gewinnen, sehr ehrgeizig ist, das Informationsangebot im Portal dann aber als sehr wertvoll erachtet wird.

Was soll mit den Ergebnissen des Projektes geschehen?

Zeigt sich der Wert des Informationsangebots im Portal auch in der kritischen wissenschaftlichen Überprüfung, planen wir zum einen das Portal breiter zugänglich zu machen und zum anderen die Portalentwicklung für Kreuzschmerz als „Blaupause“ für andere Gesundheitsthemen heranzuziehen.

Gerne tragen wir damit auch zu gegebener Zeit zu einem nationalen Gesundheitsportal bei. Denn Cochrane Deutschland ist sich mit dem Bundesgesundheitsministerium darin einig, dass Verbrauchern in Deutschland kontinuierlich transparente, gut verständliche und evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung zur Verfügung stehen sollten.

Zum Schluss…

Wir bedanken uns bei Dr. Sebastian Voigt-Radloff für die Antworten auf unsere Fragen zum GAP-Projekt und wünschen dem GAP-Team alles Gute für die Fortführung des Projektes.
Mit diesem Beitrag endet unsere Themenserie „Wenn der Rücken schmerzt“. Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen mit den fünf Beiträgen einen guten und informativen Überblick über den wissenschaftlichen Kenntnisstand zur Behandlung des unspezifischen Kreuzschmerzes zu vermitteln. Selbstverständlich werden wir die Evidenz zu Rückenschmerzen und auch das GAP-Projekt weiter im Blick behalten und auch zukünftig über neue Erkenntnisse zu diesem Thema berichten.

Text: Cordula Braun und Sebastian Voigt-Radloff

Erleichtert, ängstlich, voller Reue? Die Konsequenzen eines nicht-invasiven Pränatal-Diagnostik-Tests (NIPT) auf die Psyche von Schwangeren

Schon immer treibt Schwangere die Sorge um, ob mit ihrem Kind auch alles in Ordnung ist. Inzwischen bietet die Medizin eine Reihe von Verfahren zur sogenannten Pränatal-Diagnostik an, insbesondere zum Auffinden eines Down-Syndroms beim ungeborenen Kind.

Am 19. September entschied der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach ausgiebiger Diskussion über ethische und medizinische Fragen, dass nicht-invasive Testverfahren zur Pränataldiagnostik (NIPT) des Down-Syndroms und anderer autosomaler Trisomien künftig in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden.

Ein NIP-Test basiert auf kleinsten Mengen kindlichen Erbguts, die sich aus einer Blutprobe der Mutter isolieren lassen. Er vermeidet so das Risiko einer Fehlgeburt, das mit einer herkömmlichen Fruchtwasseruntersuchung verbunden ist. Doch auch die neuen Tests bergen das Risiko einer Fehldiagnose und können zu einer großen psychischen Belastung der Eltern führen. Betroffene finden sich oft unvorbereitet in einer existenziellen Krise wieder: Sollen sie ihr Kind bekommen auch wenn es krank oder behindert ist? Und wie gehen sie damit um, wenn sich ein Testergebnis später als falsch herausstellt?

Am Institut für evidenzbasierte Medizin der Universität Freiburg, das zusammen mit der Cochrane Deutschland Stiftung die Arbeit des ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrums fortführt, wollten wir wissen, was bisher über psychologische Konsequenzen bekannt ist, die mit der Inanspruchnahme eines NIPT auftreten können. Um Antworten auf diese Frage zu bekommen, erstellten wir im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Verbundprojektes mit der TU Dortmund (MEDIATE) einen sogenannten Scoping Review, dessen Ergebnisse nun kurz vor der Publikation stehen.

Die Methodik eines Scoping Reviews ermöglicht es, Wissen und Evidenz zu einem Forschungsthema systematisch zu identifizieren und einzuordnen und damit einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu bekommen.

Für unsere Arbeit durchsuchten wir systematisch die wissenschaftliche Literatur und identifizierten 7 relevante Studien. In diesen Studien wurden mit etablierten psychologischen Testverfahren Maße wie Angst, psychisches Leid oder Bedauern über Entscheidungen ermittelt, z.B. mit speziellen Fragebögen und anerkannten Mess-Skalen. Außerdem hatten einige Forscher Umfragen und Interviews durchgeführt, sowie moderierte Gruppengespräche – sogenannte Fokusgruppen – veranstaltet. Die meisten Studien untersuchten Frauen, die etwa aufgrund ihres höheren Alters ein erhöhtes Risiko für ein positives Ergebnis beim Down-Syndrom-Screening hatten.

Die Studien zeigten, dass die Ängste der werdenden Mütter in der Regel vom Zeitpunkt der Blutentnahme bis zum Zeitpunkt der Mitteilung des Testergebnisses nachließen. Wies das Testergebnis allerdings auf eine mögliche Trisomie des Ungeborenen hin, stiegen Angst und Sorge bei den betroffenen Frauen erwartungsgemäß. Für Frauen mit unauffälligem Testresultat gingen Ängste, insbesondere solche in Bezug auf das Kind, deutlich zurück.

Im Allgemeinen beschrieben die Studienteilnehmerinnen ihre Erfahrungen mit NIPT als positiv, d.h. Frauen mit einem unauffälligen Testergebnis fühlten sich dadurch ausreichend abgesichert. Nur eine sehr geringe Anzahl von Frauen hätte ein invasives Testverfahren bevorzugt, weil sie sich davon zuverlässigere Ergebnisse versprachen.

Insgesamt sind die Forschungserkenntnisse in diesem Bereich eher begrenzt; mehr Forschungsarbeit wäre notwendig. So gibt es nach unserem Kenntnisstand bisher weder Studien, welche die psychologischen und sozialen Langzeitfolgen eines NIPT für die Frauen untersuchen, noch solche zu den Auswirkungen auf ihre Partner. Die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigen die große Bedeutung, die eine Entscheidung für oder gegen NIPT, das Warten auf den Test und dessen Ergebnisse auf das psychische Wohlergehen von Schwangeren haben. Sie unterstreichen die Notwendigkeit, werdende Eltern vor der Durchführung von NIPT nicht nur auf mögliche ethische und medizinische Fragestellungen, sondern auch auf kurz- oder langfristige psychosoziale Folgen vorzubereiten und ihnen entsprechende Hilfsangebote zu machen.

Text: Jasmin Gauch, Valérie Labonté, Georg Rüschemeyer

Mehr Informationen:
Unabhängige Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung rund um das Thema Pränataldiagnostik