In unserer Themenserie „Wenn der Rücken schmerzt“ haben wir Ihnen Cochrane Evidenz zu verschiedenen Behandlungsmaßnahmen bei Kreuzschmerzen vorgestellt. Dabei ging es in erster Linie um die Wirksamkeit der Maßnahmen. Nun ist ein neuer Cochrane Review der Frage nachgegangen, ob persönliche Erwartungen an den Verlauf von Kreuzschmerzen oder eine Behandlungsstrategie das Ergebnis beeinflussen können.
Hilft Bewegung bei Kreuzschmerzen?
Auch Physiotherapeuten können Kreuzschmerzen bekommen…! Und ja, so haben auch wir, die beiden Autorinnen dieses Beitrags – beide Physiotherapeutinnen – unsere eigenen Erfahrungen mit Kreuzschmerzen, die uns von Zeit zu Zeit mal ärgern. Gut zu wissen, dass Kreuzschmerzen in den meisten Fällen (80-90%) auf keine bestimmte („spezifische“) behandelbare Ursache zurückzuführen sind und daher als „nicht-spezifisch“ bezeichnet werden. Wir beide sind uns dabei einig, was wir gegen unsere Kreuzschmerzen tun: wir versuchen uns mehr zu bewegen, gehen regelmäßiger zum Sport und vermeiden langes Sitzen bzw. das „Sich-nicht-Bewegen“. Und erwarten, dass wir hierüber unsere Schmerzen schnell und wirksam in den Griff bekommen. Was bei uns auch tatsächlich der Fall ist. Die Wissenschaft gibt uns übrigens recht, wie Sie auch in unserer Themenserie nachlesen können: Bewegung hilft bei Kreuzschmerzen!
Dennoch gibt es Menschen, die anders darüber denken, was die beste Vorgehensweise bei Kreuzschmerzen ist. In der physiotherapeutischen Praxis erleben wir immer wieder Patienten mit Kreuzschmerzen, die mit der Erwartung kommen, dass Schonung oder passive Behandlungsmaßnahmen, zum Beispiel Massagen und Fango oder Elektrotherapie, die besseren Maßnahmen sind, und dass aktive Behandlungsmaßnahmen, das heißt Bewegungsübungen bzw. Training, nicht bzw. weniger helfen. Nicht immer ist es für uns einfach, unsere Patienten von den Vorteilen einer aktiven Strategie zu überzeugen. Gelingt es jedoch nicht, die Erwartungshaltung des Patienten gegenüber einer aktiven Strategie zum positiven zu beeinflussen, kann das Ergebnis einer solchen Behandlung allein aus diesem Grund ein negatives sein – so unsere Beobachtung aus der Praxis.
Dies führt zu der Frage, ob persönliche Erwartungen an den Verlauf von Kreuzschmerzen oder an eine bestimmte Behandlungsstrategie den tatsächlichen Verlauf bzw. die tatsächliche Wirksamkeit einer Behandlung beeinflussen können:
Kann es sein, dass eine positive Erwartung zu einem besseren Ergebnis führt, zum Beispiel zu einer schnelleren Schmerzfreiheit?
Welche Rolle spielt unsere Erwartung an eine Behandlungsstrategie?
Niemand ist gänzlich frei von Vorstellungen und Erwartungen an die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlungsstrategie (darunter verstehen wir in diesem Beitrag auch Vorgehensweisen wie „abwarten und nichts tun“) für ein bestimmtes Beschwerde- oder Krankheitsbild.
Unsere Vorstellungen und Erwartungen können dabei von verschiedenen Faktoren geprägt werden, darunter
- unsere persönlichen Erfahrungen mit Beschwerden und Behandlungsmaßnahmen,
- was uns ein Arzt über die Behandlung erzählt,
- was wir über sie in den Medien hören oder lesen,
- welche Erfahrungen Verwandte, Freunde oder Nachbarn berichten,
- welche grundsätzlichen Ansichten wir über sie haben.
Abhängig davon, was wir hören, lesen oder denken, können wir eine positive Erwartung an eine Behandlung bzw. Vorgehensweise haben, das heißt zuversichtlich sein, dass sie uns helfen wird. Andererseits können wir aber auch eine negative Erwartung haben, das heißt der Ansicht sein, dass sie entweder keine Besserung bringt oder uns möglicherweise sogar schaden wird. Kommt Ihnen vielleicht das ein oder andere eigene Beispiel in den Sinn…?
Ein wichtiger Punkt dabei: Erwartungen sind keine feste, unveränderbare Größe, sondern sie sind beeinflussbar. So kann z. B. eine negative Erwartung bezüglich einer Behandlungsmaßnahme durch Information oder Aufklärung in eine positive übergehen – was bedeutsam ist, wenn dies zu einem besseren Ergebnis führt, wie z. B. zu einer größeren Schmerzlinderung.
Die Frage, ob persönliche Erwartungen einen Einfluss auf den Verlauf von Beschwerden oder ein Behandlungsergebnis haben, ist seit langem Gegenstand wissenschaftlicher Forschung. Nun hat ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review die verfügbare Evidenz zum Einfluss persönlicher Erwartungen auf den Verlauf bzw. das Ergebnis unterschiedlicher Behandlungsmaßnahmen bei Kreuzschmerzen zusammengefasst.
Cochrane Evidenz zu Genesungserwartungen bei Kreuzschmerzen
In dem im November 2019 veröffentlichten Review wurden Studien zusammengefasst, in denen untersucht wurde, ob es bei Menschen mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen Zusammenhänge zwischen „individuellen Genesungserwartungen“ und verschiedenen kreuzschmerzbezogenen Ergebnissen gibt. Studien, deren Ziel es ist zu ermitteln, ob bestimmte Faktoren (Prognosefaktoren) ein zukünftiges Ergebnis vorhersagen (prognostizieren) können, werden auch „Prognosestudien“ genannt. Der vorliegende Review ist einer der ersten Cochrane Reviews, die zu einer Prognose-Fragestellung erstellt worden sind.
Die in den Studien erhobenen „Genesungserwartungen“ konnten dabei unterschiedliche Arten von Erwartungen sein, wie die allgemeine Erwartung an die Genesung von den Kreuzschmerzen oder die Erwartung an ein konkretes Behandlungsergebnis. Die wichtigsten interessierenden Ergebnisse waren solche zur Teilhabe am Arbeitsleben (Rückkehr an den Arbeitsplatz, Abwesenheitszeiten, Dauer des Bezugs von Lohnersatzzahlungen) sowie die für den einzelnen Patienten bedeutsame Beschwerdeverbesserung, das Ausmaß funktioneller Einschränkungen sowie die Schmerzstärke.
Studien, die Zusammenhänge wie diese untersuchen, sind in der Regel so gestaltet, dass zu Beginn der Studie die Erwartung jedes einzelnen Studienteilnehmers erhoben wird. Danach folgt eine Phase, in der eine Behandlung oder andere Vorgehensweise stattfindet. Am Ende, ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wird das Ergebnis erhoben. Anschließend wird anhand statistischer Berechnungen ermittelt, ob es einen Zusammenhang zwischen der Erwartung und dem Ergebnis gibt. Ein möglicher Zusammenhang kann sein, dass diejenigen Teilnehmer, die beim Studienbeginn zuversichtlich waren, nach einer bestimmten Zeit wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren zu können, am Ende auch eher tatsächlich wieder arbeitsfähig waren.
In Box 1 finden sich einige allgemeine Informationen zu dem Review und den 60 in ihn eingeschlossenen Studien. Weitere Informationen finden sich auch in der laienverständlichen Zusammenfassung.
Ergebnisse: Genesungserwartungen können einen Einfluss haben!
Der Review zeigt: Genesungserwartungen können sehr unterschiedlich definiert werden: in den 60 Studien wurden sie auf sehr unterschiedliche Art erhoben. Häufig wurde erhoben, für wie wahrscheinlich es die Teilnehmer hielten, innerhalb von sechs Monaten an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Weitere Fragen warten zum Beispiel „Wie groß ist, Ihrer Ansicht nach, das Risiko, dass Ihre Beschwerden länger anhalten werden?“ oder „Was denken Sie, wie hilfreich wird Behandlung X sein?“
Die Auswertung der Studien ergab einen starken Zusammenhang zwischen positiven Genesungserwartungen und einer besseren Teilhabe am Arbeitsleben. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für dieses Ergebnis wurde als moderat eingestuft. Dies bedeutet, dass weitere Forschung wahrscheinlich einen bedeutsamen Einfluss auf das Vertrauen in die Ergebnisse haben und diese möglicherweise verändern wird. Zudem gab es Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen positiven Ergebniserwartungen und einer klinisch bedeutsamen Besserung der Beschwerden. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für dieses Ergebnis wurde jedoch als niedrig eingestuft. Dies bedeutet, dass weitere Forschung sehr wahrscheinlich einen bedeutsamen Einfluss auf das Vertrauen in die Ergebnisse haben und diese wahrscheinlich verändern wird. Die dargestellten Ergebnisse bezogen sich auf eine Nachuntersuchung nach ungefähr 12 Monaten. Der Zusammenhang von Genesungserwartungen mit anderen Ergebnissen wie dem Ausmaß funktioneller Einschränkungen oder der Schmerzstärke war weniger klar. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für diese Ergebnisse wurde als sehr niedrig bzw. niedrig eingestuft. Eine sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit bedeutet, dass die Ergebnisse sehr unsicher sind.
Keine der Studien erbrachte einen Hinweis darauf, dass positive Genesungserwartungen mit einer Verschlechterung der Kreuzschmerzen zusammenhängen können.
Was bedeuten die Ergebnisse?
Die Autoren folgern aus den Ergebnissen, dass es wahrscheinlich einen starken Zusammenhang zwischen positiven Genesungserwartungen und einer besseren Teilhabe an der Arbeitstätigkeit (Arbeitsfähigkeit) sowie möglicherweise einen Zusammenhang zwischen positiven Ergebniserwartungen und einer klinisch bedeutsamen Beschwerdeverbesserung gibt. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Ergebnisse aufgrund der begrenzten Qualität der eingeschlossenen Studien sowie ihrer großen Unterschiedlichkeit insgesamt zurückhaltend betrachtet werden sollten. In diesem Bereich ist weitere Forschung erforderlich.
Trotz der zurückhaltenden Schlussfolgerungen liegt die praktische Bedeutung der Ergebnisse auf der Hand. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es Sinn machen kann, sich über die „Genesungserwartungen“ frühzeitig Gedanken zu machen. Wo eine Erwartung dem wissenschaftlichen Kenntnisstand entgegensteht – wie zum Beispiel bei unserem Beispiel einer passiven statt einer aktiven Vorgehensweise bei Kreuzschmerzen – können Ärzte oder Therapeuten möglicherweise durch Informationen oder Beratung dazu beitragen, beides zusammenzubringen und hierüber das Ergebnis zu verbessern. Und wenn Patienten Ihre eigenen Erwartungen von sich aus offen äußern, kann dies die gemeinsame Entscheidungsfindung für das bestmögliche Vorgehen erleichtern. Denn: wer will schon nicht möglichst schnell wieder beschwerdefrei sein…!
Weitere Informationen zu Kreuzschmerzen
Alle Beiträge unserer Themenserie zum nicht-spezifischen Kreuzschmerz finden Sie hier. Diese enthalten auch Links zu weiterführenden Informationsquellen, darunter die Nationale Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“, die es auch in einer Patientenversion gibt.
Autorinnen: Cordula Braun, Katja Ehrenbrusthoff
| Aktualität (Datum der letzten Suche nach Studien) | März 2019 |
| Anzahl der Studien (Teilnehmer) | 60 Studien (30.530 Teilnehmer), davon 52 Studien (28885 Teilnehmer) mit für die Auswertung nutzbaren Daten |
| Studienorte (Anzahl) | Europa (35), Nordamerika (21), Australien (4) |
| Studienteilnehmer (wesentliche Merkmale) | Frauen/Männer: Anteile vergleichbar Alter: durchschnittlich zw. 34 und 74 Jahren Beschwerdedauer: Studiengruppen größtenteils Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen (37%) oder mit Kreuzschmerzen von unterschiedlicher Dauer (31%) |
| Kritische Bewertung der Studien | Mit QUIPS Tool und GRADE (modifiziert) |
| Einstufung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz | Moderat bis sehr niedrig |
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