Perfektes Lächeln oder Mut zur Lücke? Cochrane-Evidenz zur Kieferorthopädie

Von der Norm abweichende Gebissstellungen empfinden viele als Schönheitsmakel, in schlimmeren Fällen können sie auch ein echtes zahnmedizinisches Problem sein. In beiden Fällen verspricht die Kieferorthopädie Abhilfe. Doch wie gut ist deren Effektivität belegt? Und wo verläuft die Grenze zwischen medizinischen Nutzen und ästhetischer Verschönerung? Im fünften Teil unserer Serie zur evidenzbasierten Zahnmedizin geht es um diese viel debattierte Frage und um vier Cochrane Reviews, die die Wirksamkeit verschiedener orthodontischer Maßnahmen untersuchen.

Zahnspangen liegen im Trend: Mehr als die Hälfte aller Kinder in Deutschland erhalten im Laufe ihrer Jugend eine kieferorthopädische (orthodontische) Behandlung, die dann typischerweise zwei bis drei Jahre dauert. Die Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) des Robert-Koch-Instituts belegt zudem eine deutliche Zunahme dieser Therapien zwischen den drei Erhebungen von 2006, 2012 und 2017. Ein Trend, der ins Geld geht: 2017 zahlten die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland mehr als eine Milliarde Euro für kieferorthopädische Behandlungen, hinzu kommt eine große Zahl privat abgerechneter Behandlungen.

Wann ist eine Zahnspange medizinisch notwendig?

Dabei ist völlig unklar, wo die Grenze zwischen einem physiologisch normalen und einem behandlungsbedürftig abweichenden Gebiss verläuft. Und damit auch die Grenze zwischen einer rein ästhetischen und einer medizinisch indizierten Behandlung.

Beispiel Diastema: Während viele Menschen die Lücke zwischen den oberen Schneidezähnen als behandlungsbedürftigen Makel behandeln lassen, dient sie einigen Promis mit Mut zur Lücke als Markenzeichen. Beispiele sind Madonna oder das Model Georgia May Jagger. Andererseits können starke Zahn- und Kieferfehlstellungen das Kauen, Sprechen oder Atmen behindern ‒ zweifelsohne eine medizinische Indikation für eine orthodontische Maßnahme.

Über die Grauzone zwischen „ästhetisch motiviert“ und „zahnmedizinisch indiziert“ gibt es seit langem Streit. Eine Korrektur leichter Zahnfehlstellungen sei medizinisch meist unnötig, sagen Kritiker. Kieferorthopäden dagegen weisen darauf hin, dass auch eine als ästhetischer Makel wahrgenommene Fehlstellung die Psyche gerade im Jugendalter stark belasten könne. Zudem seien schiefe Zähne schwerer zu reinigen und könnten dadurch langfristig das Risiko für Karies und Parodontitis (Zahnfleischentzündung) erhöhen, so ein oft gebrauchtes Argument.

Kieferorthopädie: Nichts Genaues weiß man nicht

Immer wieder wird in dieser Diskussion bemängelt, dass es zu wenig aus methodisch guten Studien stammende Evidenz für den Nutzen kieferorthopädischer Behandlungen gibt. So kommt ein 2018 vom Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) im Auftrag des Bundesrechnungshofes erstelltes Gutachten zu dem Ergebnis, dass „das Erfahrungswissen der Kieferorthopäden aus jahrelangen Anwendungen […] in auffallendem Gegensatz zu einem Mangel an Belegen aus wissenschaftlichen Untersuchungen“ stehe.

Prinzipiell ist ein Mangel an Studien-Evidenz noch kein Beleg für die Unwirksamkeit einer Maßnahme. Dennoch wirft der Mangel an qualitativ hochwertiger Forschung kein gutes Licht auf die Kieferorthopädie. So kommentierte die BILD-Zeitung das IGES-Gutachten mit der gewohnt zugespitzten Schlagzeile „Geheimgutachten: Regierung bestätigt Verdacht auf Abzocke mit Zahnspangen“. Dies wiederum brachte kieferorthopädische Berufsverbände auf. Sie konterten unter anderem mit dem zweifelhaften Argument, in ihrem Fachgebiet seien Studien „auf höchstem Evidenzniveau“ prinzipiell kaum durchführbar (vgl. Stellungnahme der DGKFO).

Wir haben diese Debatte zum Anlass genommen, uns in der Cochrane Library nach Evidenz aus klinischen Studien über orthodontische Maßnahmen zur Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen umzusehen. Allerdings bestätigen die vier hier vorgestellten Cochrane Reviews, dass es zu den meisten untersuchten Fragestellungen kaum belastbare Evidenz aus methodisch gut gemachten Studien gibt. Zudem untersuchen sie lediglich die unmittelbaren Auswirkungen verschiedender orthodontischer Maßnahmen auf die Stellung von Zähnen oder Kiefer. Ob diese Korrekturen auch einen weitergehenden medizinischen Nutzen haben, bleibt offen.

Engstehende Zähne

Engstehende Zähne gehören zu den häufigsten Zahnfehlstellungen. Bei einem primären Engstand hat der Kiefer erblich bedingt zu wenig Platz für die Zähne. Demgegenüber wird ein funktioneller Zahnengstand durch ein Ungleichgewicht der Muskeln von Zunge, Wangen und Lippen verursacht.

Ein Engstand bedeutet nicht automatisch Handlungsbedarf. Wenn eng stehende Zähne jedoch Probleme verursachen, kann eine kieferorthopädische Korrektur sinnvoll sein. Einen geringen Engstand kann man mit einer Zahnspange korrigieren. Bei größerem Platzmangel kommt auch die Entfernung einzelner Zähne in Frage.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2021 untersucht auf Grundlage von 24 Studienartikeln mit insgesamt 1.313 Kindern im Alter von 7 bis 16 Jahren die Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen. Zu diesen gehören feste Zahnspangen (Brackets) ebenso wie herausnehmbare Spangen in einer Reihe von Varianten. Leider kommen die Autor*innen bei der Bewertung der verfügbaren Evidenz zu dem Schluss, dass diese durchweg von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit (nach GRADE) und damit praktisch ohne Aussagekraft ist. Gründe dafür sind u. a. die geringe Zahl der Teilnehmenden in vielen Untersuchungen und eine oft fehlerbehaftete Methodik.

Kreuzbiss

Ein weiterer Cochrane Review aus dem Jahr 2021 auf der Basis von 31 Studienartikeln und insgesamt 1.410 Kindern und Jugendlichen beschäftigt sich mit Maßnahmen für die Behandlung des posterioren Kreuzbisses. Dabei treffen die unteren Seitenzähne (Molaren und Prämolaren) zu weit außen auf die oberen Seitenzähne. Die Zahnhöcker greifen daher nicht wie üblich ineinander. Dies geschieht beispielsweise, wenn der Oberkiefer schmaler ist als der Unterkiefer. Von einem posterioren Kreuzbiss sind in Europa etwa 4 % der Kinder und Jugendlichen betroffen. Kieferorthopäd*innen gehen davon aus, dass dieser Zustand weitere Zahnprobleme nach sich ziehen kann und daher behandelt werden sollte.

Für die Korrektur eines Kreuzbisses bei Kindern wird ein kieferorthopädisches Gerät am Gaumen (Gaumendach) angebracht, um den Oberkiefer durch Druck nach außen zu erweitern. Die Geräte können festsitzend (z. B. Quad-Helix, Haas, Hyrax-Expander) oder herausnehmbar (z. B. Expansionsplatte) sein.

Bei der Gegenüberstellung der Ergebnisse von festsitzenden und herausnehmbaren Zahnspangen im Review ergab sich, dass die Quad-Helix erfolgreicher war als die Expansionsplatte und dabei weniger Zeit in Anspruch nahm. Der langfristige Erfolg wurde in den Studien des Reviews allerdings nicht untersucht. Das Vertrauen in diese Ergebnisse wird von den Review-Autoren als hoch bis moderat eingestuft.

Offener Frontzahnbiss

Nur wenig vertrauenswürdig ist dagegen wieder die Evidenz aus einem Cochrane Review zur Wirksamkeit von Kieferorthopädie bei anterior offenem Biss. Ein solcher liegt vor, wenn sich die oberen und unteren Schneidezähne nicht überlappen. Ursache können sowohl schlechte Gewohnheiten wie Schnuller- oder Daumenlutschen, als auch angeborene Kieferfehlstellungen sein. In dem Cochrane Review von 2014 konnten lediglich drei randomisierte, kontrollierte Studienpublikationen eingeschlossen werden, die verschiedene Therapien miteinander verglichen. Zwar scheinen die Studienergebnisse darauf hinzudeuten, dass zwei der untersuchten Therapiekombinationen den offenen Frontzahnbiss korrigieren können. Allerdings ist die Evidenz aufgrund zahlreicher Einschränkungen wie der geringen Zahl von insgesamt 120 Teilnehmenden, nicht vertrauenswürdig.

Vorbiss (Progenie)

Bei einem Vorbiss (Progenie, auch bekannt als Unterbiss), stehen beim Zusammenbeißen die unteren Schneidezähne zu weit vorn. Dadurch stoßen ihre Kanten auf die Kanten der oberen Schneidezähne (Kopfbiss) oder stehen sogar vor diesen. Ursache ist meist ein vorstehender Unterkiefer, der sich in manchen Familien dominant weitervererbt. Berühmtes Beispiel ist die durch einen starken Vorbiss bedingte „Habsburger Lippe“, die über Jahrhunderte hinweg Erkennungsmerkmal des genetisch nicht sehr diversen europäischen Herrscherhauses war. Ein Vorbiss kann aber auch durch eine Fehlstellung der Schneidezähne entstehen.

Viele Menschen empfinden einen starken Vorbiss als ästhetisches Problem. Er kann aber auch zu Schwierigkeiten beim Essen und Sprechen führen. Für die kieferorthopädische Behandlung kommen herausnehmbare oder festsitzende Apparaturen (Multibracket-Systeme) in Frage, die sich zum Teil mit Hilfe von Gesichtsmasken am Kopf abstützen.

Ein Cochrane Review von 2013, der 7 Studienartikel mit 339 Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren einschließt, findet Hinweise darauf, dass die Verwendung einer Gesichtsmasken-Apparatur zumindest kurzfristig zu einer Korrektur der vorstehenden unteren Frontzähne beitragen könnte. Dabei bleibt offen, ob diese Veränderungen bis ins Erwachsenenalter erhalten bleiben. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde von den Cochrane-Autor*innen allerdings als gering bewertet.

Rückbiss oder Überbiss

Bei den meisten Menschen beißen die unteren Frontzähne (Schneide‐ und Eckzähne) mittig hinter die Rückseite der oberen Frontzähne. Wenn die unteren Frontzähne weiter als normal hinter die oberen Frontzähne beißen beziehungsweise der Unterkiefer zu weit hinten steht, spricht man von einem Rückbiss oder Überbiss.

Ab wann es sich dabei um ein behandlungsbedürftiges Problem handelt, ist Ermessenssache. Zur Korrektur eines Rückbisses kommen jedenfalls meist herausnehmbare Zahnspangen zum Einsatz, die die oberen Frontzähne verschieben und das Wachstum des Ober‐ und/oder Unterkiefers verändern sollen. In der Cochrane Library findet sich allerdings nur ein Review von 2018 zum Thema, genauer gesagt zum Spezialfall eines Rückbisses bei gleichzeitig nach hinten geneigten Schneidezähnen (eine sogenannte Klasse-II/2-Stellung). Allerdings konnten die Autor*innen hierzu keine passenden Studien finden.

Kieferorthopädie: Mehr als nur ästhetische Korrektur?

Diese Übersicht zu Evidenz aus der Cochrane Library zeigt, dass es zu vielen häufigen orthodontischen Maßnahmen erstaunlich wenig Studienergebnisse gibt. Zudem sind die, die es gibt, zumeist von geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit. Es lässt sich also auf Basis der wissenschaftlichen Evidenz derzeit kaum objektiv sagen, wie wirksam viele der Maßnahmen sind. Erst recht offen bleibt, welche der verschiedenen Methoden für eine bestimmte Fehlstellung die beste ist. Dem halten Kieferorthopäd*innen ihr über Jahrzehnte gesammeltes Erfahrungswissen entgegen. Die positiven Resultate seien ihren Patient*innen in Form eines begradigten Gebisses im Wortsinne ins Gesicht geschrieben.

Tatsächlich geht es in der seit Jahren weltweit geführten Debatte um die Kieferorthopädie auch weniger um Zweifel an der Wirksamkeit der vorhandenen orthodontischen Methoden bei der Korrektur von verbreiteten Zahn- und Kieferfehlstellungen. Kritiker monieren vielmehr eine Überversorgung mit teuren Maßnahmen, die außer der ästhetischen Korrektur zumeist keine medizinische Indikation hätten.

„Das ideale Gebiss gibt es nicht!“

Zu den Skeptikern gehört auch Jens Christoph Türp vom Fachbereich Zahnmedizin im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin. „Kaum ein Mensch hat von Natur aus das in der Kieferorthopädie angestrebte ideale Gebiss, selbst die behandelnden Kieferorthopäden nicht. Insofern dürfte ein solches Ideal auch nicht als Grundlage für eine Therapieentscheidung gelten“, meint Türp, der auch als wissenschaftlicher Berater für diese WissenWasWirkt-Serie fungiert. „Selbstredend gibt es Fehlstellungen, die einer orthodontischen Behandlung bedürfen, etwa wenn Kauen oder Sprechen beeinträchtigt sind. Oder wenn Patienten, schon für Laien sichtbar, starke ästhetische Einbußen aufweisen. Dann ist man für das Wissen und die in weit mehr als einem Jahrhundert gesammelte klinische Erfahrung der Kieferorthopädie mehr als dankbar. Aber dies sind Einzelfälle. Die entscheidende Frage – und dies gilt für alle Fachdisziplinen der Medizin und Zahnmedizin – lautet nicht nur, welche Therapie wirkt, sondern, ob die Therapie indiziert ist.“

Eine klinische Entscheidungsfindung auf einer derart schwachen wissenschaftlichen Grundlage sei umso problematischer, als einem möglichen Nutzen ein ebenso plausibles, aber ebenfalls kaum untersuchtes Potential für Schäden gegenüberstehe, so Türp. Beispiele hierfür seien neben den nicht geringen Behandlungskosten die Strahlenbelastung durch Röntgenuntersuchungen oder ein im Behandlungszeitraum durch eine erschwerte Zahnhygiene erhöhtes Risiko für Entkalkungen des Zahnschmelzes und Zahnfleischentzündungen.

„Es besteht ein großer Bedarf an klinischen Studien, die sich den Fragen der Indikation, des Nutzens und der Risiken widmen. Dazu zählen auch Untersuchungen, die über langfristige Auswirkungen auf die Zahngesundheit Auskunft geben. Nur sie könnten die entscheidenden Beiträge für die Entscheidungsfindung der Patienten liefern und gleichzeitig den Streit um den klinischen und gesellschaftlichen Stellenwert der Kieferorthopädie entschärfen helfen.“

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Text: Katharina Wollmann und Georg Rüschemeyer, Cochrane Deutschland

Weiterführende Informationen:

• S3-Leitlinie: Ideale Behandlungszeitpunkte kieferorthopädischer Anomalien
• Die Handelskrankenkasse HKK hat sich in ihren Gesundheitsreports gleich mehrfach mit der Kieferorthopädie beschäftigt.
• Mehr zur Debatte um die Kieferorthopädie im Deutschlandfunk und dem Deutschen Ärzteblatt.

Alle Beiträge unserer Serie zur evidenzbasierten Zahnmedizin: