Dies ist der 21. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices Projektes erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.
Wenn es um die bestmögliche Behandlung geht, sollten wir nach Reviews suchen, welche die verfügbare Evidenz möglichst vollständig und systematisch zusammenfassen, und zwar aus folgendem Grund:
Angenommen, eine neue, spannende einzelne Studie behauptet, dass sich mit einem neuen Medikament („Medikament A“) die Erkrankung B wirksam behandeln lässt. Sind die Ergebnisse dieser einen Studie dann uneingeschränkt verlässlich?
Nein.
Warum nicht?
Hier könnte es sich ganz einfach um einen Zufallseffekt handeln. Die vermeintlich bahnbrechende Erkenntnis ist möglicherweise rein zufällig zustande gekommen, selbst wenn die Anzahl der Teilnehmer und der festgestellten Endpunkte sehr hoch und die Studie methodisch ausgereift war (was oft nicht der Fall ist). Das Studienergebnis kann schlicht ein Zufallstreffer sein.
Sich auf das Ergebnis dieser einen Studie zu verlassen, ist problematisch. Ärzte und Krankenversicherungsträger treffen ihre Entscheidungen normalerweise nicht auf Grundlage einer einzelnen Studie. Für wichtige Entscheidungen braucht es eine breite Evidenzlage [1].
Wie geht es weiter, wenn es viele Studien gibt?
Bevor wir uns ein Urteil bilden, müssen wir alle relevanten Studien dahingehend kritisch bewerten, ob Medikament A für die Erkrankung B wirksam ist. Dafür haben wir zwei Möglichkeiten.
Wir können einen narrativen Review (auch „herkömmlicher Review“) oder einen systematischen Review durchführen. Narrative Reviews beinhalten die Recherche nach relevanten Studien, es wird aber nicht vorher festgelegt, welche Studien eingeschlossen werden und warum. Bei systematischen Reviews dagegen wird in einem Protokoll definiert, was „relevante Studien“ sind. Alle Studien, die diese Anforderungen erfüllen, müssen eingeschlossen werden.
Im Gegensatz zu Autoren narrativer Reviews sollten Autoren systematischer Reviews ihr Protokoll idealerweise öffentlich zugänglich machen und in der endgültigen Version ihrer Arbeit ihre Kriterien sowie alle ihre Entscheidungsfindungen eindeutig benennen. Die Angaben sollten so genau sein, dass Andere den gleichen Review wiederholen und beurteilen können, ob sie ähnliche Ergebnisse erzielen. Systematische Reviews gelten daher als wissenschaftlicher und sind leichter überprüfbar als narrative Reviews [3].
Die Aussagekraft systematischer Reviews kann und soll wenn möglich mithilfe statistischer Verfahren, sogenannter Metaanalysen, erhärtet werden. In Metaanalysen werden Daten aus allen verfügbaren Studien statistisch zusammengefasst. Sie liefern gute Näherungswerte zu den Effekten der verglichenen Behandlungen [4]. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie hier: consumers.cochrane.org/CochraneSummaries .
Warum systematische Reviews nützlich sind
Wie weiter oben gezeigt muss man bei der Durchführung von Reviews Maßnahmen treffen, um Verzerrungen (systematische Fehler) und Zufallseffekte (zufällige Fehler) zu reduzieren. Verzerrungen („Bias“) können auch durch vorgefasste Meinungen von Autoren und ökonomische Interessen entstehen. Diese Verzerrungen beeinflussen häufig die Wahrnehmung bestimmter Ergebnisse.
Bei narrativen Reviews gibt es einen großen Spielraum für Verzerrungen, da Reviewer Studien je nach deren Übereinstimmung mit zuvor gefassten Ansichten, Motivationen oder Hintergründen einbeziehen oder auslassen können. Reviewer können praktisch tun und lassen, was sie wollen, und jede Schlussfolgerung treffen, die ihnen und ihren Interessen genehm ist. Bei systematischen Reviews sind Verzerrungen zwar auch nicht ausgeschlossen, werden aber durch entsprechende Maßnahmen möglichst reduziert. Die Reviewer machen transparent, was sie tun, und sie müssen ihre Entscheidungen begründen. Mit diesen Informationen können wir eher darauf vertrauen, dass das Verzerrungsrisiko solcher Arbeiten relativ gering ist.
Aber auch systematische Reviews haben ihre Probleme. Wie alles in der Forschung ist auch hier die Qualität sehr unterschiedlich; einige systematische Reviews sind nicht vertrauenswürdig. Bei einer Wiederholung des Reviews kommen unterschiedliche Autoren unter Umständen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Das kann passieren, weil in einem Review nicht alle relevanten Studien einbezogen wurden.
Sprache ist eine mögliche Barriere, die das Einbeziehen bestimmter Studien in einen Review verhindern kann. Zum Beispiel könnten einem englischsprachigen Reviewer relevante Studien in anderen Sprachen entgehen. Möglicherweise werden Studien aber auch außer Acht gelassen, weil sie vermeintlich nicht „spannend“ genug für eine Veröffentlichung waren. Manchmal halten sowohl Wissenschaftler als auch Pharmaunternehmen Studien, die nicht mit vorher gemachten Aussagen zu Behandlungen übereinstimmen, unter Verschluss.
Relevante Forschung auszulassen, weil sie die eigenen Aussagen zu Behandlungen nicht unterstützt, ist unethisch, unwissenschaftlich und unwirtschaftlich.
Ein Beispiel: Im Juni 2001 verstarb die junge, zuvor gesunde Labortechnikerin Ellen Roche nach der Teilnahme an einer Studie der John-Hopkins-Universität zur Messung der Atemwegsempfindlichkeit. Im Rahmen der Studie musste sie ein Medikament (Hexamethonium-Bromid) inhalieren. Das führte zu progredientem Lungen- und Nierenversagen. Der behandelnde Arzt Dr. Alkis Togias hatte die unerwünschten Wirkungen des Medikaments zwar recherchiert, die Recherche aber anscheinend auf Evidenz aus Datenbeständen begrenzt, die nur bis zum Jahr 1966 zurückreichten. Wie sich zeigte, war bereits in den 1950er Jahren in veröffentlichten Studien vor der Wirkung dieses Medikaments gewarnt worden. Der Tod von Ellen Roche wäre also vermeidbar gewesen [2].
Ein anderes Beispiel für die Notwendigkeit eines systematischen und gründlichen Reviews von Evidenz stammt aus der Behandlung von Herzinfarktpatienten. Ab den 1980er Jahren mussten viele Lehrbuch-Empfehlungen für Therapien nach einem Herzinfarkt revidiert werden, weil sie nicht auf Auswertungen der relevanten Evidenz beruhten. Wie sich herausstellte hatten Ärzte viele Jahre lang tatsächlich wirksame Therapien nicht eingesetzt und stattdessen Behandlungsmethoden verwendet, die Schäden hervorriefen[1].
Reviews sind als Grundlage für Behandlungsentscheidungen unverzichtbar, sie müssen aber systematisch erfolgen.
Text: Benjamin Kwapong
Übersetzt von: Katharina Jones
Zum Originaltext
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