Salzersatz für die Herz-Kreislaufgesundheit – der richtige Weg für Alle?

Eine neue systematische Übersichtsarbeit von Cochrane zeigt: Natriumarmer Salzersatz kann bei Menschen mit hohem Blutdruck und erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen blutdrucksenkend wirken und das Risiko für Schlaganfall reduzieren. Für den breiten Einsatz in der Allgemeinbevölkerung fehlen jedoch noch Daten.

Das Salz in der Suppe – bis ins 19. Jahrhundert hinein war es ein teurer Luxus. Heute spielen finanzielle Bedenken beim Einsatz des Salzstreuers kaum noch eine Rolle – wohl aber gesundheitliche. Klar ist: Unser Körper benötigt eine gewisse Menge an Kochsalz (Natriumchlorid) zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeitshaushalts. Nehmen wir jedoch mehr Salz auf, als der Körper braucht, kann der Blutdruck steigen – und eine salzärmere Ernährung kann ihn senken [1]. Klar ist auch: Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck kann die Blutgefäße schädigen und begünstigt Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall [2].

Die Tagesration Salz steckt schon in einer Tiefkühlpizza

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt, täglich nicht mehr als sechs Gramm Salz (also in etwa einen Teelöffel) zu sich zu nehmen, was einer Menge von 2,4 g Natrium entspricht [1]. Das ist nicht viel, denn auch verstecktes Salz, das als Geschmacksgeber und zur Konservierung in verarbeiteten Lebensmitteln wie Brot, Wurst, Ketchup, Käse oder Fertigprodukten enthalten ist, muss berücksichtigt werden. Besonders viel Salz enthalten Chips, Salzgebäck und verarbeitete Fisch- und Fleischprodukte [3]. Allein eine Pizza Speziale aus der Tiefkühltruhe enthält rund fünf Gramm Salz [4].

Die meisten Menschen nehmen hierzulande deutlich mehr als die empfohlene Menge auf. Nach einer Untersuchung des Robert Koch-Instituts nehmen Männer in Deutschland durchschnittlich rund 10 Gramm und Frauen gut 8 Gramm Salz pro Tag zu sich. Insgesamt liegen etwa 70 Prozent der Frauen und 75 Prozent der Männer in Deutschland über dem empfohlenen täglichen Salzbedarf [5].

2013 setzte es sich die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zum Ziel, die Salz- beziehungsweise Natriumaufnahme der Weltbevölkerung bis 2025 um 30 Prozent zu senken [6]. Bisher mit mäßigem Erfolg: Die Salzaufnahme ging trotz der von vielen Ländern eingeleiteten Programme für eine salzärmere Ernährung kaum zurück [2]. Auch in Deutschland startete das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2018 eine Initiative zur bevölkerungsweiten Verringerung des Speisesalzkonsums. Im Rahmen der nationalen Reduktions- und Innovationsstrategie für Zucker, Fette und Salz in Fertigprodukten wurden mit verschiedenen Lebensmittelverbänden Ziele vereinbart, um den Salzgehalt in verarbeiteten Lebensmitteln zu senken. Dabei geht es insbesondere um Backwaren, Tiefkühl-Pizzen und Wurstwaren – Produktgruppen, die viel Salz enthalten und in Deutschland häufig verzehrt werden. Nach den im April 2021 veröffentlichten Zwischenergebnissen gelang eine Reduzierung des Salzgehalts – ausgehend von der im Jahr 2016 erfolgten Basiserhebung – lediglich bei verpacktem Brot und Kleingebäck, nicht aber beispielsweise in Wurstwaren [7].

Salzersatz statt Salzverzicht

Der Verzicht auf Salz fällt vielen Menschen schwer. Sie empfinden eine salzarme Ernährung als fad. Was schmeckt, ist eben auch Gewohnheitssache. Und Ernährungsgewohnheiten dauerhaft zu ändern, ist oft schwierig. Eine Alternative zum Salzverzicht sind natriumarme Salzersatzprodukte, in denen ein Teil des Natriums durch andere Stoffe, meist Kaliumchlorid, ersetzt wird. Der Natriumgehalt von Speisesalz kann so um ein Viertel bis maximal die Hälfte gesenkt werden, ohne dass der Geschmack dadurch erheblich leidet. Allerdings kommen dann meist noch Hilfsstoffe zur Geschmacksverbesserung zum Einsatz [8].

Salzersatz mit Kaliumchlorid könnte gleich doppelt helfen. Denn Kalium hat im Gegensatz zu Natrium eine dämpfende Wirkung auf den Blutdruck. Gleichzeitig liegt die Kaliumaufnahme weltweit zumeist unter den Empfehlungen [2]. So nehmen beispielsweise in Österreich Frauen im Schnitt 2,7 g Kalium pro Tag und Männer 3,2 g auf [9] – deutlich weniger als der Schätzwert für eine angemessene Zufuhr von 4 g Kalium pro Tag [10].

Aktueller Cochrane Review: Was bringt natriumarmes Salz?

Die gesundheitlichen Auswirkungen von natriumarmen Salzersatzprodukten ergeben sich also aus einer geringeren Natrium- und einer höheren Kaliumzufuhr. Sie könnten ein Mittel sein, um sowohl die Kochsalzaufnahme bei Einzelpersonen als auch in der Gesamtbevölkerung zu verringern. Und das, ohne Freunden des intensiven Geschmacks das Salz aus der Suppe zu nehmen.

Die neue systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Public Health Group um Amanda Brand (Südafrika) zur Wirksamkeit und Sicherheit von Salzersatzprodukten mit niedrigem Natriumgehalt liefert zur rechten Zeit wertvolle Informationen zum möglichen Nutzen natriumarmer Salzersatzprodukte [8]. Die Cochrane-Autor*innen suchten nach Studien, welche die Auswirkungen natriumarmer Salzersatzprodukte auf die Herz-Kreislaufgesundheit bei Erwachsenen und Kindern untersuchten. Sie suchte auch nach Evidenz zu möglichen unerwünschten Wirkungen. So können zu hohe Kaliumwerte im Blut (Hyperkaliämie) Herzrhythmusstörungen verursachen und im schlimmsten Fall zum plötzlichen Herztod führen.

Für die Übersichtsarbeit konnten die Cochrane-Autor*innen 26 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 34.961 Teilnehmenden heranziehen. In 22 dieser Studien wurde Speisesalz im Haushalt zum Kochen durch natriumarme Salzersatzprodukte ersetzt, vier RCTs untersuchten natriumarme Salzersatzprodukte in Fertiglebensmitteln oder Brot. Die Studien dauerten zwischen zwei Monaten und fünf Jahren. Vierzehn der 26 Studien fanden in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen statt, 11 davon in China und Tibet. Es gab keine ausreichenden Daten für Kinder (nur eine Studie) und keine Studien mit schwangeren Frauen.

Der Effekt: Nicht groß, aber auch nicht Nichts

Die Auswertung der Studien ergab, dass natriumarme Salzersatzprodukte bei den Studienteilnehmenden den systolischen Blutdruck um etwa 4 bis 6 mmHg und den diastolischen Blutdruck um 1,5 bis 3,5 mmHg senkten. Das entspricht ungefähr der Größenordnung der Effekte anderer Änderungen des Lebensstils auf den Blutdruck, wie der Reduzierung des Körpergewichts, regelmäßiger Ausdauersport und Rauchverzicht [11]. Die Autor*innen bewerteten die Vertrauenswürdigkeit dieser Evidenz nach GRADE dabei als moderat.

Die Zahlen zeigen: Die Effekte sind eher gering. Weniger als eine Person von 1.000, die über längere Zeit den Salzersatz verwenden, profitiert. Zudem untersuchten die Studien überwiegend Menschen mit einem erhöhten Herz-Kreislaufrisiko, d.h. der „Durchschnittsmensch“ profitiert in noch geringerem Maße. Dennoch zeigen die Zahlen, dass bei Betrachtung auf Ebene der Bevölkerung, in der zu hoher Blutdruck weit verbreitet ist [12], schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse durch die Verwendung von Salzersatz verhindert werden.

Die Ergebnisse des Reviews enthalten jedoch eine bedeutende Lücke: An den eingeschlossenen Studien nahmen keine Personen mit bekanntermaßen erhöhtem Risiko für eine Hyperkaliämie teil, also etwa Personen, die kaliumsparende Medikamente einnehmen oder unter eingeschränkter Nierenfunktion oder Diabetes leiden. Für diese Menschen könnte ein kaliumhaltiger Salzersatz gefährlich werden. An sieben Studien nahmen aber immerhin auch Menschen teil, bei denen ein erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko nicht ausgeschlossen werden konnte. Bei denjenigen, die den kaliumhaltigen Salzersatz verwendeten, stieg der Kaliumgehalt im Blut etwas an (Daten von sechs Studien). Für das Risiko einer Hyperkaliämie ergab sich jedoch kein signifikanter Unterschied: In beiden Gruppen entwickelten etwa 90 von 100 000 Personen eine Hyperkaliämie (Daten von fünf Studien).

Sind die Ergebnisse auf Mitteleuropa übertragbar?

Die in der Cochrane-Übersichtsarbeit festgestellte Verringerung von Herz-Kreislauf-Ereignissen ist jedoch nicht ohne Weiteres auf die Allgemeinbevölkerung hierzulande übertragbar. An elf der in den Review eingeschlossenen Studien nahmen ausschließlich Menschen mit Bluthochdruck teil. Es gibt nur wenige Daten für Menschen ohne Bluthochdruck und für Kinder. Zudem hatten die Teilnehmenden der größten eingeschlossenen Studie ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und überwiegend bereits einen Schlaganfall erlitten (The Salt Substitute and Stroke Study mit 20.995 Teilnehmenden, durchgeführt in China) [13]. Diese Menschen profitieren besonders von der Senkung eines erhöhten Blutdrucks.

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen die Studien überwiegend durchgeführt wurden, ist die medikamentöse Kontrolle eines hohen Blutdrucks schlechter als in Ländern wie Deutschland [12]. Deswegen spielt dort eine mögliche Senkung durch Natriumreduktion eine wichtigere Rolle. Wie sich natriumarme Salzersatzprodukte dagegen bei einer guten medikamentösen Kontrolle eines zu hohen Blutdrucks auf das Auftreten von Herzerkrankungen und Schlaganfall auswirken, ist noch nicht ausreichend erforscht.

In den Studien wurde der natriumarme Salzersatz überwiegend zum Kochen und Nachwürzen eingesetzt. In Ländern wie Deutschland ist der Anteil des selbst verwendeten Speisesalzes an der Gesamtmenge des aufgenommenen Salzes allerdings relativ gering. Daher bleibt hier die Verpflichtung von Lebensmittelherstellern, den Natriumgehalt ihrer Produkte zu reduzieren, die wirksamste Strategie. Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse wäre also nur dann gegeben.

Sollte kaliumreicher Salzersatz zur Regel werden?

Eine erhöhte Kaliumzufuhr ist nicht für alle Menschen empfehlenswert. Auch wenn dem Review zufolge Menschen ohne bekannte Risiken für eine Hyperkaliämie kaum von einer Hyperkaliämie bedroht sind, so bleiben die Bedenken für Personen mit erhöhtem Risiko bestehen. Diese waren in den ausgewerteten Studien ausgeschlossen. Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie Menschen, die bestimmte Arzneimittel einnehmen (z.B. Spironolacton oder Eplerenon; bei Herzschwäche) sollten den Verzehr von kaliumreichen Salzersatzprodukten vermeiden. Das setzt voraus, dass sie über ihre eingeschränkte Nierenfunktion Bescheid wissen, was nicht immer der Fall ist. Allerdings fehlt es auch hier an aussagekräftigen Studien.

Und Natrium wirkt sich nicht bei allen Menschen in gleichem Maße auf den Blutdruck aus. Für die meisten Menschen ohne Bluthochdruck haben hohe Salzmengen keine oder kaum Auswirkungen auf den Blutdruck [14]. Andererseits ist der Blutdruck mancher Menschen besonders „salzempfindlich“.

Das Jod nicht vergessen!

All dies würde eher für den individuellen Einsatz von natriumarmen Salzersatzprodukten und gegen ihre breite oder gar verpflichtende Einführung sprechen. Dagegen sprechen auch noch andere Hindernisse, darunter mögliche Geschmacksveränderungen, der höhere Preis im Vergleich zu herkömmlichem Salz und die mangelnde Verfügbarkeit auf dem Markt. Zu Bedenken ist auch die ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit Jod, was derzeit durch den verbreiteten Einsatz von jodiertem Speisesalz gewährleistet ist. Die Jod-Anreicherung müsste daher auch bei kaliumreichen Salzersatzprodukten gewährleistet werden.

Salzarmer Genuss

Und nicht zu vergessen: Mit dem einfachen Weg, der Ersatz statt Verzicht verspricht, fallen zusätzliche positive Effekte weg, die eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten mit sich bringt. Wer weniger verarbeitete Lebensmittel verzehrt und dafür mehr frische, unbehandelte Lebensmittel wie Obst und Gemüse isst und frisch zubereitetem Essen mit Kräutern und Gewürzen Geschmack verleiht, nimmt nicht nur weniger Salz, sondern auch weniger verstecktes Fett und Zucker und dafür mehr Ballaststoffe und sekundäre Pflanzenstoffe auf. Das wirkt sich positiv auf Stoffwechselprozesse und auch auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit aus [15]. Sich wieder an den natürlichen Geschmack von Lebensmitteln zu gewöhnen, lohnt sich daher auch über den Effekt der Natriumeinsparung hinaus.

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