An einer Infektion mit dem Respiratorischen Synzytial-Virus (RSV) kommt kaum ein Kind vorbei. Nach einer weitgehend ausgefallenen RSV-Saison im Vorjahr rollte diesen Winter eine umso heftigere Welle über das Land. Die Behandlung schwerer Fälle im Krankenhaus unterstützt die kleinen Patient*innen. Auch die Vorbeugung von Infektionen bei besonders gefährdeten Kindern ist möglich. Zu einigen dieser Maßnahmen geben Cochrane Reviews Auskunft.
Es ist Winter, der zweite, in dem COVID-19 unser Leben und Denken bestimmt. Dabei gibt es noch eine Vielzahl anderer Atemwegsviren, die uns vor allem in der kalten Jahreszeit auflauern. Manche davon verursachen nur eine harmlose Schniefnase, andere wie die Influenza können sehr unangenehm oder gar gefährlich werden. Zu letzteren gehört auch das weit verbreitete Respiratorische Synzytial-Virus (RSV), das ähnliche Verbreitungswege (v. a. Tröpfcheninfektionen), Symptome und Saisonalität wie die Grippe besitzt.
RS-Viren befallen die Schleimhautzellen der oberen und unteren Atemwege, vom Rachen in die feinen Bronchiolen der Lunge. Dabei verschmelzen mehrere befallene Zellen zu einem sogenannten Synzytium, das dem Virus seinen Namen gibt. Beim Kampf des Immunsystems gegen den Eindringling kommt es zu Entzündungsreaktionen. Das Gewebe schwillt an, die Atemwege verengen sich, das Atmen wird schwer – eine sogenannten Bronchiolitis.
Vor allem Babys erkranken schwer
Auch nach durchgemachter Krankheit ist man vor einer erneuten Infektion nicht sicher. Allerdings sorgt das Immungedächtnis dann in der Regel für einen harmlosen, schnupfenähnlichen Verlauf. Gefährlich wird RSV deshalb vor allem Menschen mit geschwächter Immunabwehr sowie Kindern, die zum ersten Mal damit Kontakt haben.
Und der lässt sich kaum vermeiden. Das Virus ist weltweit verbreitet und hoch ansteckend, so dass fast alle Kinder innerhalb der ersten beiden Lebensjahre daran erkranken. Auch solch eine Erstinfektion verläuft in der Regel mild, doch das Risiko für schwere und selbst tödliche Verläufe ist erhöht. Tatsächlich ist RSV für Säuglinge und Kleinkinder die häufigste Ursache für eine atemwegsbedingte Klinikeinweisung. Meist trifft es Babys in den ersten Lebensmonaten, Jungen rund doppelt so häufig wie Mädchen. Tödlich enden kann eine RSV-Infektionen vor allem für Frühgeborene und für Säuglinge mit Vorerkrankungen von Lunge oder Herz. Bis zu 5 von 100 Kindern dieser speziellen Risikogruppen, die mit einer RSV-Infektion in die Klinik eingewiesen werden müssen, sterben daran. Sehr viel größer ist das Risiko für Babys in Entwicklungsländern. Hier ist das Virus eine der häufigsten Todesursachen im ersten Lebensabschnitt.
Der RSV-Tsunami der Saison 2021/22
Soweit die wohlbekannten Fakten zu RSV. Ungewöhnlich war dagegen die extreme Welle von RSV-infektionen, die diesen Herbst durch Deutschland rollte. Schon im September, anstatt wie sonst erst ab November, meldete das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin einen steilen Anstieg der Fallzahlen. Der Grund: Die winterliche RSV-Welle war in der Saison 2020/21 wegen des zweiten Corona-Lockdowns inklusive Kita- und Schulschließungen weitgehend ausgefallen. In der Folgesaison 2021/22 gab es deshalb bei offenen Kitas umso mehr Kinder, die noch keine Infektion durchgemacht hatten. Das machte sich bald in den Krankenhäusern bemerkbar. „Alle Kliniken sind am Anschlag“, berichtete Ende Oktober der bayrische Landesvorsitzende des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte, Dominik Ewald, der Nachrichtenagentur dpa. Die Infektionswelle traf nicht nur Deutschland: Auch in Österreich und der Schweiz häuften sich im Herbst 2021 die RSV-Fälle, in den USA meldete die zuständige Behörde bereits im Juni einen starken Anstieg der Infektionen.
RSV: Was tun, ohne ursächliche Therapie?
In Deutschland hat der RSV-Tsunami inzwischen an Wucht verloren, die Zahlen des RKI nähern sich wieder langjährigen Durchschnittsniveau. Doch die entgleisten Fallzahlen erinnern daran, dass bisher keine ursächliche Therapie gegen die RSV-Bronchiolitis existiert. Trotzdem gibt es Möglichkeiten, Kinder mit besonderem Risiko vor der Infektion zu schützen oder schwer erkrankten Patient*innen zu helfen, gesund über die Krankheit hinweg zu kommen.
Evidenz für einige dieser Ansätze liefert die Cochrane Library. Hier eine kurze Übersicht über einige relevante Cochrane Reviews.
Cochrane Review zu Antikörpern zur Vorsorge für Risikokinder
Babys und Kleinkinder mit bestimmten Vorerkrankungen haben ein sehr viel größeres Risiko, schwer an RSV zu erkranken. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie empfiehlt für solche „Risikokinder“ zunächst hygienische Maßnahmen zur Vorbeugung eines Kontakts mit dem Virus. Dazu gehört vor allem, sie von potentiell an RSV erkrankten Mitmenschen fernzuhalten und grundlegende Hygienemaßnahmen wie regelmäßiges Händewachen zu beachten.
Künstliche Antikörper
Eine aufwändigere Maßnahme ist der Einsatz des Antikörper-Präparats „Palivizumab“. Ähnlich wie körpereigene Antikörper erkennen und binden diese künstlichen Antikörper das RS-Virus und sollen so eine passive Immunität verleihen. Die Kosten sind hoch: pro Dosis werden über 1.000 Euro fällig, typischerweise erhält ein Risikokind während seiner ersten RSV-Saison fünf davon. Wie groß demgegenüber die Wirkung von Palivizumab ist und welche unerwünschten Wirkungen es haben kann, ist Thema eines erst kürzlich aktualisierten Cochrane Reviews.
Auf Basis von fünf Studien, an denen 3.343 zumeist vorbelastete Kinder teilnahmen, ergibt sich Evidenz von moderater bis hoher Vertrauenswürdigkeit nach GRADE, dass Palivizumab die Hospitalisierungsrate in den ersten zwei Lebensjahren mehr als halbieren kann. In Zahlen: Während 98 von 1000 Kindern, die nur ein Placebo erhielten, ins Krankenhaus eingewiesen wurden, waren es in der Palivizumab-Gruppe 43 von 1000 Kindern. Unklar blieb jedoch, ob sich das auch auf die Zahl von Todesfällen auswirkt. Hinweise auf schwere Nebenwirkungen von Palivizumab erbrachte der Review nicht. Auch die Zahl der RSV-Infektionen insgesamt schien durch den Antikörper deutlich reduziert (195 Fälle unter 1000 Teilnehmenden mit Placebo, 64 mit Palivizumab). Allerdings basiert diese Aussage auf kleineren Studien mit größerer Variabilität und damit auf einer niedrigen GRADE-Vertrauenswürdigkeit.
Was die Leitlinien sagen
Der Review passt damit gut zur deutschen Leitlinie (s.o.), die unter anderem auch auf einem früheren Cochrane Review zum Thema beruht. Sie empfiehlt den Antikörper zur Vorbeugung von RSV für die wichtigsten Risikogruppen (Frühgeborene, Kinder mit Vorerkrankungen von Herz und Lunge). Die Autoren des Reviews konnten jedoch nicht zu allen Risikogruppen gute Evidenz finden, so dass unklar bleibt, welche dieser Kinder am meisten von Palivizumab profitieren. Auch ein eigener Cochrane Review zu Kindern mit der Vorerkrankung Mukoviszidose fand nur eine einzige kleine Studie. Sie reicht nicht aus, um Vor- und Nachteile zu beurteilen.
Cochrane Reviews zur unterstützenden Behandlung schwerer RSV-Infektionen
Ohne ursächliche Behandlung für RSV ist es umso wichtiger, schwer erkrankte Kinder so gut wie möglich bei der Selbstheilung zu unterstützen. Wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (siehe diesen Cochrane Review), in schwereren Fällen Unterstützung bei der Atmung. Glucocorticoide (Review) und Antibiotika (Reviews zur Akuttherapie und zur Behandlung von anhaltendem Husten nach einer RSV-Infektion) haben sich nicht oder nur unter speziellen Umständen als hilfreich erwiesen. Diese Reviews beziehen sich allerdings nicht speziell auf RSV-Infektionen sondern auf das Krankheitsbild der Bronchiolitis.
Antikörper als Therapie für RSV?
Im Review „Behandlung mit Immunoglobulin für die Behandlung von hospitalisierten Babys und Kleinkindern mit RSV-Infektion“ aus dem Jahr 2019 taucht der Antikörper Palivizumab wieder auf, diesmal als Kandidat für eine ursächliche Behandlung von RSV. In sieben Studien mit knapp 500 Patient*innen finden die Autor*innen jedoch bei geringer bis sehr geringer Vertrauenswürdigkeit der Evidenz keinen Hinweis auf einen Nutzen.
Die Hoffnung auf einen Impfstoff
Die gesammelte Evidenz von Cochrane bestätigt nochmals, dass es gegenwärtig noch keine zuverlässigen Mittel außer guter Hygiene gibt, Kinder (insbesondere Risikokinder) vor RSV und seinen Folgen zu schützen. Das könnte sich aber bald ändern. Im Dezember 2021 berichtete das renommierte Wissenschaftsjournal Nature vom „Rennen um einen Impfstoff“ gegen das RS-Virus. In diesem Rennen sind mehrere vielversprechende Impfstoffkandidaten bereits in der klinischen Versuchsphase, darunter auch ein mRNA-Impfstoff, der in seiner Funktionsweise den bekannten mRNA-Vakzinen gegen SARS-CoV-2 gleicht. Tatsächlich gab die schon lange vor der Pandemie gestartete Forschung an der RSV-Immunisierung der sagenhaft schnellen Entwicklung der COVID-19-Impfstoffe erhebliche Starthilfe.
Nun hoffen die Forscher*innen, dass die mit COVID-19 gemachten Erfahrungen wiederum dem Kampf gegen RSV zugutekommen werden. Nachdem COVID-19 nun schon seit mehr als zwei Jahren alle Aufmerksamkeit an sich bindet, wäre dies ein bisschen ausgleichende Gerechtigkeit für die übersehene Volkskrankheit RSV.
Update vom 7.3.2022: Einer aktuellen Studie im „New England Journal of Medicine“ zufolge zeigt auch der Antikörper Nirsevimab eine gute Wirksamkeit zur vorbeugenden Immunisierung gegen RSV. Allerdings sprechen auch hier hohe Kosten und mögliche Nebenwirkungen gegen einen allzu breiten Einsatz. Das Science Media Center Germany hat dazu in einem „Research in Context“ Hintergründe recherchiert und Experten befragt.
Update vom 9.11.2023: Dieses Jahr wurden Nirsevimab sowie zwei aktive Impdstoffe gegen RSV in Deutschland zugelassen. Mehr dazu, sowie zu einem Cochrane Review zur therapeutischen Nutzung von Antikörpern bei bereits schwer erkrankten Kindern auf der Webseite von Cochrane Deutschland.
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