Viele ältere Menschen nehmen täglich bis zu neun Medikamente ein. Diese können jedoch nicht nur zur Heilung beitragen, Schmerzen lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, sondern auch zu unerwünschten Wirkungen führen. In der Schweiz soll ein neues Programm der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Abhilfe schaffen. Auch die wissenschaftlichen Ergebnisse eines aktualisierten Cochrane Review sollen in das Programm einfließen.
Je älter Menschen werden, umso mehr Medikamente nehmen sie ein – oftmals bis zu neun verschiedene pro Tag. Einige davon sind nicht wirklich notwendig und es kommt zur sogenannten Übermedikation. Dieses Problem wird mittlerweile international mit verschiedenen Massnahmen angegangen. So auch in der Schweiz: Im Rahmen des Programms „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz sollen in ausgewählten Alters- und Pflegeheimen in den kommenden zwei Jahren verschiedene Abläufe optimiert werden, beispielsweise rund um die Medikationsverordnung und Therapieüberwachung. Dabei soll die Zusammenarbeit zwischen Ärzten*, Pflegenden und Apothekern gestärkt werden. Dafür sollen Hilfsmittel, wie beispielsweise eine Liste mit Medikamenten, welche möglicherweise mehr schaden als nutzen, eingesetzt und die Fachpersonen geschult werden. Bewährte Maßnahmen sollen dann in konkrete Handlungsempfehlungen einfließen.
Auswirkungen einer Übermedikation
Auch wenn Medikamente grundsätzlich natürlich sinnvoll sind, um Krankheiten zu heilen, Schmerzen zu lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern, sind sie – insbesondere bei älteren Menschen – auch mit vermehrten unerwünschten Wirkungen verbunden. Diese entstehen oftmals dann, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig für unterschiedliche chronische Krankheiten eingenommen werden. Ältere Menschen leiden häufig an mehreren Krankheiten, so dass sie eine Vielzahl an Medikamenten gleichzeitig einnehmen. Oftmals werden die Medikationspläne aber nicht aufeinander abgestimmt, obwohl zwischen den einzelnen Medikamenten Wechselwirkungen auftreten können. Wenn der Arzt diese nicht als solche erkennt, besteht die Gefahr, dass zur Behandlung der Nebenwirkung weitere Medikamente verschrieben werden. „Je mehr Medikamente eingenommen werden, umso mehr Nebenwirkungen treten auf“, sagt Liat Fishman, Leiterin des Projekts “progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Es entsteht eine sogenannte Verschreibungskaskade.
Physiologische Besonderheiten älterer Menschen
Der veränderte Stoffwechsel von älteren Menschen begünstigt ohnehin schon das Auftreten von Nebenwirkungen: Sie bauen Medikamentenwirkstoffe langsamer ab und sammeln diese im Körper an. Zudem vermindert sich die Leistung der Nieren, so dass Medikamente langsamer aus dem Körper ausgeschieden werden. Viele Medikamente sind daher bei älteren Menschen nur in geringerer Dosierung oder über einen kurzen Zeitraum geeignet oder sollten nur in Ausnahmefällen verschrieben werden. Zu diesen „potenziell inadäquaten Medikamenten“ zählen insbesondere Psychopharmaka wie Neuroleptika und Benzodiazepine. Diese Medikamente können zu Verwirrtheit, Stürzen und kognitiven Defiziten, Abhängigkeit und sogar zum vorzeitigen Tod führen. Nichtsdestotrotz nehmen Patienten diese Medikamente häufig länger als eigentlich empfohlen ein.
Mögliche Abhilfen
Eine Übermedikation kann verhindert werden, wenn die Haus- oder Heimärzte die Medikamente sorgfältig und regelmäßig überprüfen und eventuell anpassen. Dabei ist es wichtig zu bestimmen, warum ein Medikament überhaupt verschrieben wurde und ob die Dosierung nach wie vor angemessen ist. Manch ein Arzneimittel kann durch eine verträglicher Alternative ersetzt oder sogar ganz abgesetzt werden, wenn es nicht mehr zwingend notwendig ist. Dabei kann ein Entscheidungsdiagramm helfen. Doch auch mit solchen Hilfsmitteln ist das gar nicht so einfach: „Die Überprüfung der individuellen Medikamentenliste ist komplex und aufwendig. Oftmals fehlt die Zeit in der Arztpraxis oder im Pflegeheim,“ weiss Liat Fishman. Aus Sicht der Patientensicherheit müsste der Zusatzaufwand für eine strukturierte Medikamentenüberprüfung vergütet werden. Je nach Situation kann sie bis zu einer Stunde dauern. Häufig ist es schon zeitaufwändig, überhaupt die vollständige aktuelle Medikation eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Beispielsweise dann, wenn beim Eintritt in ein Pflegeheim keine oder nur eine unvollständige Medikationsliste vorliegt, diese veraltet ist, unklare Verordnungen vorliegen oder der Patient nicht genau Bescheid weiß. „Auch müsste bei der Medikamentenüberprüfung unbedingt das Wissen der Apotheker mit einbezogen werden“, findet Fishman. Im ambulanten Sektor ist dies in der Schweiz bereits der Fall. So können sich Patienten, die mindestens vier Medikamente über drei Monate einnehmen, in ihrer Apotheke bezüglich der Dosierung oder unerwünschter Nebenwirkungen beraten lassen. „Dieses sehr niederschwellige Angebot, welches von der Grundversicherung vergütet wird, kennen leider zu wenig chronisch kranke Menschen“, so Fishman. In einigen Kantonen gibt es bereits Modelle, bei denen Apotheker für die Medikation der Heimbewohner mitverantwortlich sind.
Auch eine Pflegefachperson kann bei der täglichen Medikamentenabgabe den Gesundheitszustand des Patienten beobachten, Verschlechterungen oder Nebenwirkungen an den behandelnden Arzt rückmelden und so zur Versorgungsqualität von älteren Menschen beitragen. Die Patienten selbst können beispielsweise mit Hilfe eines Medikationsplans auf die richtige Einnahme ihrer Medikamente achten.
Cochrane Evidenz
Ein aktualisierter Cochrane Review widmet sich ebenfalls der Übermedikation bei älteren Menschen. Darin wurden 32 Studien aus 12 Ländern – darunter Deutschland, USA, Irland oder Kanada – eingeschlossen, welche die Wirksamkeit von Maßnahmen zum verbesserten Medikamenteneinsatzes mit dem sonst üblichen Einsatz verglichen. Die insgesamt 28’672 Teilnehmenden waren über 65 Jahre alt und litten an mindestens einer chronischen Erkrankung – wie Asthma, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Herzschwäche) oder Demenz. Maßnahmen beinhalteten beispielsweise computergestützte Entscheidungshilfen oder Schulungen für Haus- und Heimärzte, Apotheker oder Pflegefachpersonen, mit deren Hilfe die Medikamentenlisten regelmäßig überprüft und die Therapie überwacht wurden.
Diese Massnahmen trugen jedoch nicht eindeutig zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der Teilnehmenden bei. Auch reduzierten sich die Krankenhausaufenthalte durch die Überprüfung der Medikamente nicht oder nur kaum. Gleiches zeigte sich auch bei der Lebensqualität: Diese verbesserte sich kaum oder gar nicht. Die Autoren konnten jedoch zeigen, dass potentiell weniger Medikamente verschrieben wurden. Dies konnte aber nur in zwei Studien beurteilt werden, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen.
Zusammenarbeit aller Beteiligten
Das Wissen, warum ältere Menschen häufig zu viele Medikamente einnehmen und welche Wechselwirkungen auftreten können, ist bereits vorhanden. Einige Maßnahmen, um eine Übermedikation zu verhindern, wurden in verschiedenen Ländern bereits eingeführt und umgesetzt. Nichtsdestotrotz muss noch weiter erforscht werden, welche Maßnahmen tatsächlich wirksam und praktikabel sind. Eins ist jedoch sicher: Es braucht die Mitarbeit, Stärkung und Sensibilisierung aller Beteiligten – vom Haus- oder Heimarzt und den Pflegenden über den Apotheker bis hin zum Patienten und dessen Angehörigen.
Massnahmen im deutschsprachigen Raum zur Verbesserung der Medikamentensicherheit:
Deutschland: Seit 2008 besteht der Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland und umfasst insgesamt 42 Massnahmen. Ein wichtiges Element ist die Einführung des bundeseinheitlichen Medikationsplans seit Oktober 2016. Auf diesen haben alle gesetzlich versicherten Patienten Anrecht, wenn sie mindestens drei verordnete Medikamente gleichzeitig einnehmen.
Österreich: Hier setzt sich die Plattform Patientensicherheit für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ein. Das unabhängige, nationale Netzwerk besteht seit 2008. Die österreichische Sozialversicherung hat in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachgesellschaften zudem 2014 eine Informationskampagne „Vorsicht Wechselwirkung!“ für Ärzte und Patienten gestartet. Die elektronische Gesundheitsakte mit einer elektronischen Liste zur Medikation soll zukünftig auch helfen einen Überblick über die verschriebenen Medikamente zu wahren und besser zu erkennen, ob Medikamente zusammenpassen. Diese soll alle Medikamente, die innerhalb eines Jahres verschrieben werden, beinhalten und für behandelnde Ärzte, Apotheker und Patienten zugänglich sein. Der e-Medikationsplan wird schrittweise in Österreich eingeführt .
Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz engagiert sich seit 2003 mit verschiedenen Programmen für die Patientensicherheit. In Bezug auf Medikamente engagiert sich die Stiftung mit zwei Pilotprogrammen: „progress! Sichere Medikation an Schnittstellen“ und „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“, wie auch mit diversen Forschungsprojekten.
Ob und wie ein flächendeckender Medikationsplan eingeführt wird, wird momentan in der Schweizer Gesundheitspolitik diskutiert.
Text: Anne Borchard
*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.
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