Welche wissenschaftliche Grundlage haben eigentlich all die großen und kleinen Behandlungen, die wir beim Zahnarzt über uns ergehen lassen? Dieser Frage wollen wir in einer neuen Serie auf Wissen Was Wirkt nachgehen und der Evidenz zu einzelnen Fragestellungen mit Hilfe von Cochrane Reviews genauer auf den Zahn fühlen. In diesem Beitrag stellen unsere Gastautoren und beratenden Experten Jens Christoph Türp und Falk Schwendicke zunächst ein paar Überlegungen zu den Grundlagen und Besonderheiten der Evidenzbasierten Zahnmedizin an.
Wie wichtig ist das tägliche Zähneputzen, um die Karies in Schach zu halten? Welche Rolle spielen dabei Fluoridzusätze, elektrische Bürsten und Zahnseide? Was hilft am besten gegen Zahnfleischprobleme? Und wie oft sollte man zur Vorsorgeuntersuchung und zur Zahnreinigung? Diese und ähnliche Fragen beschäftigen die meisten von uns – spätestens dann, wenn der Terminkalender an den nächsten Besuch in der Zahnarztpraxis erinnert.
In dieser neuen Serie auf Wissen Was Wirkt soll es um die wissenschaftliche Absicherung gängiger zahnärztlicher Maßnahmen gehen, von der Diagnose über die Prävention bis zur Therapie. Die Beiträge dieser Serie werden Cochrane Reviews zu einzelnen Fragestellungen und Themengebieten vorstellen. Doch oft fallen diese systematischen Übersichten über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Evidenz nicht so eindeutig aus, wie man es gern hätte. Wir werden deshalb versuchen, die Konsequenzen dieser Evidenz für die Praxis mit Hilfe von Experten und Leitlinien einzuordnen.
Die drei Säulen der evidenzbasierten Zahnmedizin
In der evidenzbasierten Zahnmedizin (EbZ) gilt wie in allen Bereichen der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung: Die Ergebnisse wissenschaftlichen Studien sind das zentrale, aber durchaus nicht das einzige Fundament für eine gute Gesundheitsentscheidung. In der klinischen Praxis bedeutet Evidenzbasierung die Integration dieser „externen wissenschaftlichen Evidenz“ mit zwei weiteren Bereichen:
- der klinischen Erfahrung, d. h. dem Können und der Urteilskraft der Zahnärztin bzw. des Zahnarztes (auch interne Evidenz genannt);
- den Wertvorstellungen und Präferenzen der Patienten und Patientinnen. Hier spielt auch die Frage nach den Kosten einer Maßnahme und deren mögliche Übernahme durch die Krankenversicherung eine Rolle.
Externe Evidenz kann klinische Erfahrung nicht ersetzen; andererseits entspricht zahnärztliches Handeln, das lediglich auf klinischer Erfahrung und Intuition fußt, nicht dem Anspruch einer zeitgemäßen Zahnmedizin. Mit anderen Worten: Die traditionell auf Erfahrung beruhenden Handlungsvorschläge des Zahnarztes werden zunächst durch den systematischen Rückgriff auf wissenschaftliche Erkenntnisse ergänzt und abgesichert. Anschließend diskutiert man die Evidenz gemeinsam mit dem Patienten.
Drei Hindernisse bei der Umsetzung der EbZ
Bei der Umsetzung dieses „Drei-Säulen-Prinzips“ muss der Zahnarzt mit einigen Hindernissen kämpfen. Neben der knapp bemessenen Zeit zur Lektüre von Fachliteratur sind dies vor allem:
- die autoritäre Tradition der zahnmedizinischen Ausbildung
- die anhaltende Überhäufung mit Fachinformationen unterschiedlicher Qualität
- das psychologische Phänomen der Bestätigungstendenz (confirmation bias)
Die autoritäre Tradition der zahnmedizinischen Ausbildung
Traditionell stand in der Zahnmedizin ein Denken im Vordergrund, das auf klinischen Beobachtungen, theoretischen Überlegungen und Spekulationen gegründet war. Von respektierten Autoritäten wurde es jedoch wie wissenschaftlich abgesichertes Wissen verkündet. Skrabanek und McCormick stellten in ihrem Buch „Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin“ die berechtigte Frage: „Wie viele der überlieferten klinischen Lehrmeinungen, die durch die Lehrbücher geistern, basieren auf unechten Beobachtungen, um deren Nachprüfung sich keiner gekümmert hat und die zum Teil seit Generationen unverändert übernommen worden sind?“ [1].
Die anhaltende Überhäufung mit Fachinformationen
Eine besondere Herausforderung für jeden Behandler stellt die enorme Informationsflut dar. Kein Zahnarzt ist in der Lage, alle für ihn relevanten, in den verschiedensten Zeitschriften verstreuten Artikel zur Kenntnis nehmen. Ohne ein gezieltes Gegenhalten ist das Veralten der individuellen Fachkenntnisse daher unausweichlich. Vor diesem Hintergrund kommt systematischen Übersichtsarbeiten und darauf basierenden, hochwertigen evidenzbasierten Leitlinien eine entscheidende Rolle zu. Solche Leitlinien erstellt in Deutschland die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).
Das psychologische Phänomen der Bestätigungstendenz
Der Begriff „Bestätigungstendenz“ (engl. confirmation bias) stammt aus der Kognitionspsychologie. Man versteht darunter die Tendenz von Menschen, Informationen so auszuwählen und zu interpretieren, dass sie die eigenen Erwartungen bestätigen. Auch Wissenschaftler neigen dazu, die Qualität von Studienergebnissen, die in ihr vorgefertigtes Theoriegebäude passen, höher einzuschätzen als Ergebnisse von methodisch ebenbürtigen Studien, die den eigenen Überzeugungen zuwiderlaufen. Um neue wissenschaftliche Erkenntnisse in der Praxis umzusetzen, ist die Kollision mit etablierten Lehrmeinungen unvermeidlich. Voraussetzung für ein Gelingen der EbZ ist daher eine differenzierende, auch für neue Themen und Ansätze offene Grundhaltung und die Bereitschaft zum kritischen Denken. Das gilt für Patienten und Patientinnen ebenso wie für Zahnärzte und Zahnärztinnen.
Privatmeinungen versus systematische Übersichten
Abhängig von der Art der zur Verfügung stehenden Information lassen sich verschiedene Qualitätsstufen der externen Evidenz unterscheiden. Die schwächsten Belege stellen Aussagen anerkannter Autoritäten ohne nachvollziehbare Quellen dar, die stärksten stammen aus systematischen Übersichtsarbeiten. Letztere beruhen auf der retrospektiven Aufarbeitung vorhandener Forschungsergebnisse, um damit eine valide Grundlage für die Entscheidungsfindung bereitzustellen. Dabei werden die Ergebnisse zahlreicher Studien nach transparenten Kriterien gesammelt, bewertet und ‒ wenn möglich mit dem statistischen Mittel der Metaanalyse ‒ zusammengefasst.
Diese Übersichtsarbeiten tragen erheblich zu einer besseren Qualität der Berichterstattung über klinische Fragestellungen bei. Das gilt vor allem, wenn sie sich auf Ergebnisse von ausreichend vielen großen und methodisch hochwertigen Studien stützen können.
Cochrane Reviews als Goldstandard
Federführend bei der Erstellung, Aktualisierung und Verbreitung systematischer Übersichten von Ergebnissen aus kontrollierten Studien zur Wirkung (zahn-)medizinischer Maßnahmen ist Cochrane, gegründet im Jahre 1992 als Cochrane Collaboration. Diese nach dem britischen Epidemiologen Archie Cochrane (1909-1988) benannte Organisation ist ein internationales Netzwerk von Menschen aus medizinischer Praxis, Wissenschaft, Institutionen und Patient*innen. Cochrane produziert seine systematischen Übersichtsarbeiten nach einem transparenten Verfahren, das maximale Objektivität sichern soll. Jeder Cochrane Review wird nach einem vorab angefertigten Protokoll erstellt und die Ergebnisse werden in strukturierter Form dargestellt. Dadurch bieten Cochrane Reviews eine weitgehende Standardisierung und Nachvollziehbarkeit der einzelnen Arbeitsschritte.
Die Grenzen der Evidenzbasierten Zahnmedizin
Die Grenzen der EbZ sind erreicht, wenn das zahnmedizinische Wissen selbst an seine Grenzen stößt. In einigen Fachgebieten der Medizin sind Schätzungen zufolge mehr als die Hälfte aller angewandten Verfahren wissenschaftlich nicht begründet. Dies dürfte auch auf die Zahnmedizin zutreffen. Grund ist der verbreitete Mangel an relevanten klinischen Studienergebnissen, der bei aller Begeisterung für die EbZ bisweilen zu Ernüchterung führen kann. Dies spiegelt sich auch in vielen Cochrane Reviews wider. Dort heißt es des Öfteren, dass die gefundene Evidenz nur von sehr geringer Vertrauenswürdigkeit sei. Das bedeutet, dass sich daraus kaum Empfehlungen für die Praxis ableiten lassen.
Manchmal finden die Autoren eines Reviews überhaupt keine relevanten Studienergebnisse zu einer Fragestellung. Eine Analyse aus dem Jahr 2012 erbrachte, dass ein Drittel der damals vorhandenen Übersichtsarbeiten der Cochrane Oral Health Group solche „leere“ Reviews waren. Derartige Lücken in der externen Evidenz sind frustrierend, vor allem wenn es um klinisch wichtige Fragen geht. Leere Reviews haben trotzdem ihre Daseinsberechtigung. Denn sie decken Evidenzlücken auf und stecken damit jene Bereiche ab, in denen die klinische Forschung verstärkt tätig werden muss.
Ein Mangel an Studienergebnissen zu einer Fragestellung bedeutet jedoch keineswegs, dass die Durchführung einer evidenzbasierten Zahnmedizin nicht möglich wäre. Denn fehlen Ergebnisse aus kontrollierten Studien, so gilt das „Prinzip der besten externen Evidenz“. Es sollte in diesem Fall die jeweils höchste verfügbare Evidenzstufe gewählt werden. Dies kann im Einzelfall bedeuten, dass als Entscheidungsgrundlage tatsächlich nur die eigene Erfahrung oder jene von Kollegen zur Verfügung steht. Allerdings sollte man dies dann auch offen mit der Patientin oder dem Patienten besprechen.
Fazit
Trotz aller Probleme: Die Evidenzbasierte Zahnmedizin besitzt grundsätzlich ein großes Potential für eine Verbesserung zahnärztlicher Behandlungen. Beobachtungen der vergangenen 25 Jahre deuten darauf hin, dass sich zahnärztliches Handeln zunehmend an den Prinzipien der EbZ orientiert, zum Vorteil der Patientinnen und Patienten. Allerdings ist hier auch noch viel Luft nach oben. In manchen Praxen scheint bisweilen eher eine „gebührenordnungsbasierte“ Zahnmedizin zu dominieren: Gemacht wird, was sich gut abrechnen lässt, auch wenn es klinisch keine Vorteile bringt. In den weiteren Folgen dieser Serie wollen wir uns die Evidenzgrundlage konkreter Maßnahmen aus der Zahnheilkunde genauer ansehen. Dabei wird hoffentlich klarer, welche davon in den Bereich von Überdiagnostik bzw. Übertherapie fallen und welche wirklichen Nutzen bieten.
Die Autoren:
Alle Beiträge dieser Serie:
Diese Artikel könnten Sie auch interessieren:
