Ein absurder Titel, so scheint es. Was könnte ein von Cochrane Deutschland angebotener Workshop zur Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten in der Medizin und Gesundheitsversorgung mit einem der bekanntesten Politiker des letzten Jahrhunderts und einem Held der Harry Potter Serie zu tun haben? Die Antwort liegt im Fazit.
Kurzweilig, vielfältig und gut strukturiert
Als Neueinsteigerin bei Cochrane nehme ich natürlich an den vor Ort durchgeführten Workshops und Seminaren teil. Vor Ort heißt in meinem Fall in Freiburg. Ende März führten dort leidenschaftlich engagierte MitarbeiterInnen und GastdozentInnen einen Workshop zu systematischen Übersichtsarbeiten (auch systematische Reviews genannt) durch. Die Teilnahme an diesem Workshop, der zweimal jährlich stattfindet, kann ich allen, die sich für die Erstellung systematischer Reviews interessieren, nur empfehlen. Auch kann ich ihn jenen empfehlen, die evidenzbasierte Medizin verstehen und mit einem kritischen Auge begutachten möchten. Warum?
Praktische Relevanz systematischer Reviews
Bevor ich meine Eindrücke vermittle, und somit auch zum Fazit gelange, möchte ich grob den Inhalt und den Ablauf des Workshops vorstellen. Es ging los mit einer Einführung in die evidenzbasierte Medizin und die Rolle, die systematische Reviews dort spielen. Fakt ist, dass die Informationsflut, auch die der publizierten Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zu Fragestellungen im Bereich Gesundheit, stetig ansteigt. Somit wird es immer schwieriger, den Überblick über die ‚Gesamtergebnisse‘, wie zum Beispiel die insgesamt in der Literatur erfasste Wirksamkeit bestimmter Therapieformen, zu bewahren. Wer kann bei geschätzten 2 Millionen Veröffentlichungen pro Jahr noch den Überblick über die aktuelle Studienlage und somit auch über die wirksamsten und sichersten Verfahren behalten?
Die drei Säulen der evidenzbasierten Medizin
Kernaufgabe von Cochrane als unabhängige, internationale Organisation ist es, die Informationsflut zu bändigen und den Interessierten genau diesen Überblick durch die Erstellung der Cochrane Reviews zu verschaffen. Die Rolle von Cochrane und die Definition und Erläuterung von systematischen Reviews waren darum der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Systematische Reviews sind, kurzum, systematische, qualitätsbewertende, zusammenfassende Darstellungen von Studienergebnissen zu einer konkreten Fragestellung. Verdeutlicht wurde, dass systematische Reviews nur eine von drei Säulen in der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung sind: auf sie können sich ÄrztInnen oder andere im Gesundheitswesen Tätige stützen, wenn sie unter Berücksichtigung der klinischen Erfahrung (2. Säule) und in Übereinstimmung mit den Werten ihrer Patienten (3. Säule), die besten Behandlungsstrategien ausfindig machen.
Das A und O: Sorgfältige Suche und kritische Bewertung der Studien
Der Hauptteil des 3-tägigen Workshops bestand aus einer ausgewogenen Mischung von Vorträgen und Praxisübungen zur Erstellung und Veröffentlichung systematischer Reviews. Von der Literaturrecherche, um möglichst alle für eine bestimmte Fragestellung relevanten Studien zu finden, über die kritische Bewertung des Risikos für Bias (auch Risiko für systematische Fehler) dieser Studien, bis hin zur Synthese der Ergebnisse wurde alles sorgfältig behandelt. Der rote Faden, der sich durch alle Workshop-Tage zog, könnte unter dem Motto von J.K. Rowlings Harry-Potter-Held Mad-Eye-Moody zusammengefasst werden: „constant vigilance!“. „Immer wachsam sein“ – für mich ganz klar die Botschaft.
Constant vigilance! The Order of the Day
Warum? Das möchte ich anhand zweier Beispiele, die auch in den praktischen Übungen des Workshops durchexerziert wurden, erläutern. Um eine zusammenfassende Darstellung von Studienergebnissen zu erstellen, müssen erst einmal alle relevanten Studien zu einer Fragestellung zusammengebracht werden. Deshalb sind die Sorgfalt und die Vollständigkeit, mit denen eine Literaturrecherche durchgeführt wird, entscheidend. Wenn relevante Studien durch eine ungenaue oder falsche Suchstrategie übersehen werden, wird das Gesamtergebnis des ganzen Reviews womöglich verzerrt. In der praktischen Anwendung kann dies zum Beispiel zu nutzlosen oder gar schädlichen Therapievorschlägen führen.
Doch das Suchen nach relevanten Studien ist nicht einfach. Jede Datenbank und Suchmaschine beruht auf eigenen Algorithmen, und die Literaturrecherche ist eine eigene wissenschaftliche Disziplin. Im Workshop wurden vor allem die Suche in der bio-medizinischen Datenbank Medline via Pubmed und in der Cochrane Library geübt.
Das zweite Beispiel ist die kritische Bewertung der einzelnen Studien. Auch hier lautet das Motto „constant vigilance“. Denn wenn das Risiko für Bias der einzelnen Studien hoch ist, kann der unkritische Einschluss dieser Studien das Ergebnis eines systematischen Reviews verzerren. Um den Einfluss solcher Studien auf das Gesamtergebnis transparent zu machen, gibt es bestimmte Instrumente zur Bias-Bewertung. Im praktischen Teil des Workshops wurde das Cochrane Bias-Bewertungsinstrument erklärt und seine Nutzung anhand einer Studie geübt. Dennoch wurde klar, dass trotz Bewertungsinstrument nicht immer alle Risiken abgeschätzt werden können, zum Beispiel weil die Studien nicht detailliert genug berichtet sind.
Trotz ständiger Wachsamkeit ist Perfektion nur Illusion
Fazit ist, dass viele „Schwierigkeiten“ bei der Erstellung von systematischen Übersichtsarbeiten auftreten können, und dies zu „Fehlern“ bei der Interpretation der Evidenz führen kann. Diese „Fehler“ liegen oft auch völlig außerhalb der Einflusssphäre der Review-AutorInnen. Wenn man bedenkt, dass geschätzte 50% aller Studien gar nicht veröffentlicht werden, können diese dann logischerweise auch schlecht gefunden und eingeschlossen werden, auch wenn sie noch so relevant für das Gesamtergebnis des Reviews wären.
Nichtdestrotz ist es einleuchtend, dass das systematische Zusammenführen und Auswerten aller Studien zu einer medizinischen Fragestellung gewichtiger sein kann als eine einzelne, randomisierte kontrollierte Studie. Das heißt, obwohl das System zur Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit nicht perfekt ist, es gar nie sein kann, ist es dennoch das beste und verlässlichste System, das wir derzeit kennen. Wobei wir zu guter Letzt bei Winston Churchhill angelangt wären, der etwas ganz ähnliches zum Thema „Demokratie“ geäußert hat: „Die Demokratie ist die schlechteste aller Staatsformen, ausgenommen alle anderen.“.
Und für mich heißt es, auf zum nächsten Workshop zum Thema Literaturrecherche. Ich freue mich schon, nicht nur auf den Inhalt, sondern auch auf die Möglichkeit, mich mit anderen Interessierten zu vernetzen.
Für alle, die nicht in Deutschland wohnen, aber trotzdem Interesse an einem deutschsprachigen Cochrane Workshop haben, gibt es die Möglichkeit bei Cochrane Schweiz oder Cochrane Österreich einen Workshop zu besuchen.
Text: Andrea Puhl
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