Immer mehr Raucherinnen und Raucher, die mit dem Tabak aufhören wollen, wechseln zu elektrischen Zigaretten, kurz E-Zigaretten. Auf diese Weise muss man nicht auf das Ritual des Rauchens verzichten, Nikotin im Dampf kann zusätzlich über die körperlichen Entzugserscheinungen hinweghelfen. Ein Cochrane Review liefert nun die aktuellste und umfassendste Zusammenfassung der Studien zum Thema. Obwohl E-Zigaretten mit Nikotin darin gut abschneiden, bleibt für wichtige Fragen aber noch Klärungsbedarf.
Rauchen ist weltweit die führende vermeidbare Todesursache [1]. Jedes Jahr sterben allein in Deutschland mehr als 127.000 Menschen an den Folgen des aktiven Rauchens [2]. Die häufigsten rauchbedingten Todesursachen sind Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenkrebs und chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Auch viele andere chronische Erkrankungen, insbesondere fast alle Krebsarten, werden durch Rauchen befördert.
Während die Deutschen in den letzten Jahrzehnten erfreulicherweise immer weniger klassische Zigaretten kaufen, boomt seit rund zehn Jahren der Markt für E-Zigaretten. Diese kleinen Handgeräte gibt es in einer unübersichtlichen Vielzahl von Varianten, sie funktionieren aber meist nach dem gleichen Prinzip: Sie verbrennen keinen Tabak, sondern verdampfen mit Hilfe eines akkubetriebenen Heizelements ein sogenanntes Liquid – ein oft mit Aromastoffen angereichertes Chemikaliengemisch auf Basis von Propylenglykol und Glycerin mit oder ohne Nikotin. Das so erzeugte Aerosol wird dann über ein Mundstück eingeatmet. Der Markt entwickelt sich ständig weiter und neue Produkte tauchen auf. So etwa zuletzt Tabakerhitzer, die echten Tabak unter Aerosolbildung erhitzten.
Frei von Tabak, aber nicht frei von Risiken
Die meisten E-Raucher hoffen darauf, dass E-Zigaretten und Tabakerhitzer weniger ungesund seien als echte Zigaretten. Tatsächlich enthalten die Aerosole deutlich weniger der typischen Schadstoffe, die im Rauch herkömmlicher Zigaretten enthalten sind. Die Aerosole aus E-Zigaretten sind im Vergleich zu Tabakrauch – bezogen auf die derzeit zu überblickenden kurz- und mittelfristigen Zeiträume – also das kleinere Übel. Aber zu vernachlässigen sind die damit verbundenen Gesundheitsgefahren trotzdem nicht [3].
Denn beim Gebrauch von E-Zigaretten entstehen vergleichbare Mengen an Partikeln wie beim Rauchen, die in der Lunge abgelagert werden. Erste Studien zum Thema zeigen, dass man beim Dampfen durchaus toxische oder verdächtige Inhaltsstoffe wie Formaldehyd, Acrolein und Acrylamid oder Schwermetalle wie Chrom, Blei und Nickel inhaliert, die Lunge, Herz-Kreislauf- und Immunsystem schädigen und Krebs fördern könnten [4].
Wie groß dieses Risiko ist, ist derzeit noch schwer zu sagen, denn es fehlen Langzeitdaten zu den gesundheitlichen Auswirkungen von E-Zigaretten und Tabakerhitzern. Schließlich sind sie noch ziemlich neu auf dem Markt und enthalten eine unübersichtliche Vielfalt ein E-Liquidaromen. Es sind jedoch auch schon kurzfristig auftretende Schäden bekannt geworden. So können verschiedene Inhaltsstoffe von E-Zigaretten lebensgefährliche Überempfindlichkeitsreaktionen und Schäden in der Lunge auslösen [5; 6]. Klar ist: Am besten fährt in Sachen Gesundheit, wer weder Tabak noch E-Zigaretten konsumiert.
Doch wie steht es um all jene Raucher, die darauf hoffen, mit Hilfe von (meist nikotinhaltigem) E-Dampf vom Zigarettenrauchen loszukommen? Der Suchtstoff Nikotin und das (für Raucher) wohlige Gefühl des Inhalierens bleiben ihnen so vorläufig erhalten. Ziel ist ein Ausstieg auf Raten, wie ihn auch klassische Nikotinersatztherapien bieten, die starke Raucher am besten in Kombination nutzen, d.h. ein schnell freisetzendes Präparat wie Nikotinkaugummis zusammen mit einem langsam freisetzenden Nikotinpflaster in passender Dosierung [7].
Cochrane-Evidenz zu E-Zigaretten
Die Vorteile und möglichen Risiken von E-Zigaretten als Rauchstopp-Hilfe werden schon länger kontrovers diskutiert. Der Cochrane Review eines Teams um die britische Forscherin Jamie Hartmann-Boyce von der Cochrane Tobacco Addiction Group liefert in einer kürzlich erschienenen dritten Aktualisierung die derzeit aktuellste und umfassendste Zusammenfassung der Studienlage zum Thema „Elektronische Zigaretten zur Rauchentwöhnung“ [8]. Dieser „lebendige systematische Review“ wird engmaschig aktualisiert, sobald neue Studienergebnisse vorliegen. So kamen gegenüber der letzten Version vom September 2021 siebzehn weitere Studien hinzu. Die nun insgesamt 78 Studien stammen aus 14 verschiedenen Ländern, angeführt von den USA (34 Studien), Großbritannien (16) und Italien (8).
E-Zigaretten schneiden besser ab als Pflaster und Kaugummis
Der Review liefert Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit (nach GRADE), dass es mit höherer Wahrscheinlichkeit gelingt, mindestens sechs Monate lang nicht zu rauchen, wenn man nikotinhaltige E-Zigaretten anstatt etablierter Nikotinersatzpräparte (nicotine replacement therapy, NRTs) wie Nikotinpflaster und Nikotinkaugummis zur Unterstützung nutzt. Demnach sind im direkten Vergleich 6 von 100 ausstiegswilligen Rauchern mit NRTs nach 6 bis 12 Monaten rauchfrei, mit nikotinhaltiger E-Zigarette sind es 10 von 100 (basierend auf 6 Studien mit 2.378 Teilnehmenden).
Beim direkten Vergleich mit nikotinfreien E-Zigaretten schneiden solche mit Nikotin besser ab (7 von 100 im Vergleich zu 14 von 100 erfolgreiche Nichtmehr-Raucher über sechs bis 12 Monate). Hierfür ist die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz auf Basis von 5 Studien mit 1.447 Teilnehmenden allerdings nur moderat.
Für den Vergleich E-Zigarette versus keine nikotinhaltigen Hilfsmittel (nur verhaltenstherapeutische Unterstützung oder gar keine Unterstützung) ist die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach wie vor sehr niedrig (3 von 100 im Vergleich zu 1 von 100) (7 Studien, 3.126 Teilnehmende). Dass es bei diesem Vergleich auch mit E-Zigaretten nur 3 von 100 schaffen (und damit deutlich weniger als in den Studien der anderen Vergleiche) zeigt, dass der Erfolg auch davon abhängt, wie motiviert die Aufhörwilligen sind und ob sie zusätzliche Unterstützung (z.B. Beratungsangebote) erhalten. In einigen Studien war der unbedingte Wille zu einem Rauchstopp Einschlusskriterium, in anderen nicht. Aus diesem Grund sind die Zahlen – was ihre Absolutwerte betrifft – nur für die direkt miteinander verglichenen Interventionen gültig und nicht für indirekte Vergleiche anwendbar.
Nichtrauchen bleibt schwer
Die Zahlen zeigen jedenfalls auch, dass der Rauchstopp auch mit E-Zigaretten kein Selbstläufer ist. Auch mit nikotinhaltigen E-Zigaretten bleibt der Entzug schwer und es schafft nur rund jeder Zehnte, mindestens sechs Monate nicht zu rauchen. Die längste Studie lief 24 Monate – zu Rückfallquoten über längere Zeiträume liefert der Review also keine Aussagen. Der Cochrane-Review selbst kann deshalb auch nicht beantworten, wie viele Raucherinnen und Raucher nach dem Rauchstopp langfristig E-Zigaretten konsumieren (also ihre Nikotinsucht nicht ablegen, sondern vom Raucher zum Dampfer wurden) oder einen dualen Konsum praktizieren. Dazu verweisen die Autor*innen auf weitere Veröffentlichungen. Sie zeigen, dass 70% der untersuchten Ex-Rauchenden nach dem Rauchstopp weiter E-Zigaretten nutzen [9].
Was die Verträglichkeit angeht, stehen nikotinhaltige E-Zigaretten im Review ähnlich da wie herkömmliche Nikotinersatzpräparate. Allerdings basiert diese Aussage auf schwacher Evidenz. Während bei der E-Zigarette am häufigsten Reizungen oder Trockenheit im Mund oder Rachen auftreten, tritt bei der herkömmlichen Nikotinersatztherapie Übelkeit häufiger auf.
Forschung hinkt Marktentwicklung hinterher
Ein weiteres Problem mit den E-Zigaretten: Durch die schnelle Entwicklung des Boom-Marktes hinkt die klinische Forschung immer hinterher. Die Durchführung methodisch hochwertiger Studien ist zeitaufwändig und bis Ergebnisse vorliegen, sind frühere E-Zigaretten-Typen bereits durch weiterentwickelte Produkte (beispielsweise mit besserer Nikotinfreisetzung) vom Markt verdrängt worden. So stellen die Cochrane-Autor*innen trotz der eingeschlossenen 78 Studien mit insgesamt über 22.052 Teilnehmenden fest: „Wir brauchen noch mehr Evidenz, insbesondere zu den Auswirkungen neuerer E-Zigarettentypen.“
Die Meinungen bleiben geteilt
Während in einigen Ländern offizielle Stellen wie der britische National Health Service (NHS) E-Zigaretten als Rauchstopp-Hilfe befürworten, sind Behörden und medizinische Leitlinien in Deutschland und vielen anderen Ländern deutlich zurückhaltender [10]. Dafür gibt es angesichts der unbekannten Langzeitrisiken gute Gründe:
- Auch die nikotinhaltige E-Zigarette ist ein Suchtmittel. Während das erklärte Ziel einer herkömmlichen Nikotinersatztherapie die dauerhafte Nikotinabstinenz ist, werden diejenigen, die sich mit E-Zigaretten das Rauchen abgewöhnt haben, mehrheitlich dauerhaft zu E-Zigarettenkonsumierenden und bleiben damit auch nikotinsüchtig.
- Was aber noch schwerer wiegt: Die Rauch-Rückfallquote scheint bei dampfenden Ex-Rauchern höher als bei nicht-dampfenden Ex-Rauchern. Die Studien im aktuellen Cochrane Review liefern keine Daten dazu, ob der Rauchverzicht länger als ein Jahr gelingt. Daten aus Beobachtungsstudien, die den E-Zigaretten-Konsum bei Ex-Rauchern untersuchen, zeigen jedoch eine doppelt so hohe Rückfallrate bei Dampfern wie bei nicht-dampfenden Ex-Rauchern [11]. E-Zigaretten scheinen es Ex-Rauchenden demnach zu erschweren, dauerhaft dem Griff zur Zigarette zu widerstehen. Womöglich ist es langfristig eben ein Nachteil, wenn man beim Rauchstopp nicht lernt, ohne die sensomotorischen Komponenten auszukommen, die das Ziehen am Mundstück bietet.
- E-Zigaretten sind im direkten Vergleich nach derzeitigem Kenntnisstand zwar das kleinere Übel. Ist es aber schon als Erfolg zu werten, wenn man herkömmliche Zigaretten nur zum Teil durch E-Zigaretten ersetzt? Dies ist weit verbreitet: Nach Erhebungen des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) rauchten rund 86 Prozent der regelmäßigen E-Zigarettenkonsumierenden zum Zeitpunkt der Befragung auch Zigaretten [12]. Ein dualer Konsum, der nicht mit einer deutlichen Reduktion des Zigarettenkonsums verknüpft ist, kann jedoch im ungünstigsten Fall sogar zu einer erhöhten Belastung durch krebsfördernde Substanzen und Schwermetalle führen. In einer Studie, die Daten von über 2.700 täglichen Rauchern einbezog, wiesen die Dual User für einige schädliche Substanzen tatsächlich höhere Werte auf als Raucher [10].
Mit Dampf in die Nikotinabhängigkeit?
Es gibt kaum Zweifel: E-Zigaretten sind nicht risikofrei. Wer weder raucht noch dampft, sollte das aus gesundheitlicher Sicht tunlichst so belassen.
Ein allzu positives Bild von der vermeintlich gesunden E-Zigarette könnte Menschen, die bisher nicht rauchen – insbesondere Kinder und Jugendliche – in eine Nikotinabhängigkeit geraten lassen, verführt durch den Reiz eines hippen Lifestyleprodukts.
Tatsächlich greifen vor allem junge Menschen zu E-Zigaretten und Tabakerhitzern. Eine E-Zigarette mit Nachfüll-Kartuschen, die optisch einem USB-Stick nachempfunden ist („Juul“) entwickelte sich in den USA unter Jugendlichen innerhalb kürzester Zeit zu einer Modeerscheinung [12]. Mit ihrer fruchtig bunten Aromenvielfalt zielen sie ganz unverholen auf junge Menschen – und das, obwohl E-Zigaretten aller Art seit 2016 in Deutschland und Österreich nicht mehr an Jugendliche unter 18 Jahre abgegeben werden dürfen.
Bedenklich ist dies nicht nur wegen der ungeklärten Gesundheitsrisiken des „Vapens“. Vielmehr geben Beobachtungsstudien auch Hinweise für einen „Gateway-Effekt“, also einem Übergang vom Konsum nikotinfreier E-Zigaretten über nikotinhaltige E-Zigaretten hin zum Rauchen von Tabakzigaretten [3]. Auch die Cochrane-Autor*innen sehen zu den Auswirkungen der E-Zigaretten-Verfügbarkeit und -Verwendung auf junge Menschen Forschungsbedarf und wollen dieses Thema in einer separaten Untersuchung bewerten.
Das Arsenal der Ausstieghilfen wird größer
Für den einzelnen ausstiegswilligen Rauchenden sind die Ergebnisse des Cochrane Reviews trotzdem eine gute Nachricht. E-Zigaretten können manchen Menschen helfen, vom Tabak loszukommen. Allerdings sind die langfristigen gesundheitlichen Folgen des Dampfens noch unklar. Man sollte also dran bleiben am Entzug und auch die E-Zigarette nur als Etappe zur Nikotinfreiheit sehen.
Unabhängig davon, mit welchem Entwöhnungsmittel man es versucht, sollte man sich zusätzliche verhaltensbezogene Unterstützung suchen, z.B. online- oder vor Ort-Beratungsangebote oder ein Verhaltenstraining im Rahmen von Entwöhnungsprogrammen. Dafür gibt es sogar Cochrane-Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit: Je mehr Unterstützung aufhörwillige Raucher (zusätzlich zu einer Nikotinersatztherapie) bekommen, desto erfolgreicher ist ihr Rauchstopp [13].
Cochrane-Evidenz zu Tabakerhitzern
Text: Dr. Birgit Schindler
Quellen
[1] Rigotti NA. Patterns of tobacco use. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2022.
[2] Deutsches Krebsforschungszentrum (dkfz). Tabakatlas Deutschland 2020. 1. Auflage 2020.
[3] Stellungnahme der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) zu E-Zigaretten.
[5] Nair N, Hurley M, Gates S, et al.: Life-threatening hypersensitivity pneumonitis secondary to e-cigarettes. Arch Dis Child 2019. pii: archdischild-2019-317889.
[6] Winnicka L, Shenoy MA. EVALI and the Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes: A Review. J Gen Intern Med. 2020 Jul;35(7):2130-2135.
[9] Butler AR, Lindson N, Fanshawe TR, Theodoulou A, Begh R, Hajek P, McRobbie H, Bullen C, Notley C, Rigotti NA, Hartmann-Boyce J. Longer-term use of electronic cigarettes when provided as a stop smoking aid: Systematic review with meta-analyses. Prev Med. 2022 Aug 3:107182.
[11] a-t 2021; 52: 46-7. Eher kontraproduktiv – Raucherentwöhnung mit der E-Zigarette.
[12] Deutsches Krebsforschungszentrum (dkfz). E-Zigaretten: Konsumverhalten in Deutschland 2014 – 2018.
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