Die Kinderlähmung macht wieder von sich reden: Zuletzt meldeten auch mehrere Industriestaaten Fälle von Polio, ein Rückschlag für die Bemühungen für eine Ausrottung der Viruserkrankung. Die wichtigste Waffe gegen die Infektionskrankheit bleibt die Impfung. Die Cochrane Library liefert wichtige Evidenz, wie diese am effizientesten genutzt werden kann.
Lange Jahre war es ruhig um die Kinderlähmung oder Poliomyelitis, kurz Polio. Die Viruskrankheit hatte Mitte des 20. Jahrhunderts noch zahllose Opfer gefordert, doch zum Jahrtausendwechsel schien sie fast ausgerottet. Sie wäre damit nach den Pocken (1979) zur zweiten großen, durch Impfungen ausgemerzten Infektionskrankheit geworden. Doch immer wieder gab es Meldungen über einzelne Ausbrüche. Im vergangenen Jahr waren davon auch Industriestaaten betroffen, die seit Jahrzehnten als virusfrei galten. So erkrankten im März sechs Personen in Israel, im Juli eine weitere im US-Bundestaat New York. Gleichzeitig wurde das Virus dort auch mehrfach in Abwasserproben nachgewiesen, was zur Ausrufung eines Gesundheitsnotstandes im ganzen Bundesstaat führte. Auch im Abwasser Londons fanden sich Viren.
Polio: Schutz bietet nur die Impfung
Eine Infektion mit dem Poliovirus erfolgt meist über Schmierinfektionen durch Körperausscheidungen. In den allermeisten Fällen bleibt sie symptomlos oder führt lediglich zu vorübergehenden grippeähnlichen Beschwerden. Doch in rund einem von hundert Fällen greift das Virus auf das zentrale Nervensystem über. Dort kann es zu schweren, oft bleibenden Lähmungen führen – der klassischen „Kinderlähmung“. Sie heißt so, weil typischerweise (aber durchaus nicht nur) Kinder im Vorschulalter daran erkranken. Die Lähmungen machen sich zumeist erst in den Beinen bemerkbar, in schweren Fällen kann aber auch die Atemmuskulatur betroffen sein. Zwischen zwei und 20 Prozent aller Patienten mit Lähmungen sterben an der Krankheit. Eine ursächliche Behandlung ist nicht möglich, Schutz bietet nur eine Impfung.
Die klassische Schluckimpfung gegen Polio wurde in der BRD 1962 unter dem Motto „Schluckimpfung ist süß. Kinderlähmung ist grausam.“ eingeführt. Die groß angelegte Impfkamapgne zeigte eine durchschlagende Wirkung: Noch in der letzten großen Welle 1952 waren in Deutschland fast 10.000 Kinder an der lähmenden Form der Polio erkrankt, mehr als 700 starben. Mit der Einführung der auf einem Stück Würfelzucker verabreichten Schluckimpfung ging die Zahl der Erkrankungen in kürzester Zeit dramatisch zurück. Letzte Einzelfälle machten hierzulande Anfang der 1990er Jahre von sich reden, die Schweiz registrierte den letzten Fall 1982, Österreich 1980. Seit 2002 gilt ganz Europa laut WHO als poliofrei. Damit schien das Ziel einer weltweiten Ausrottung der Krankheit zum Greifen nah. Heute gelten Pakistan und Afghanistan als letzte Rückzugsgebiete für Viren vom Wildtyp.
Das Problem mit der Schluckimpfung
Die Viren, die nun wieder in Israel oder den USA auftauchen, gehören auch nicht zum Wildtyp. Sie sind vielmehr ironischerweise Abkömmlinge von Impfviren aus dem klassischen Schluck-Impfstoff. Diese abgeschwächten, aber vermehrungsfähigen Erreger werden ebenfalls über Ausscheidungen freigesetzt und können so auch ungeimpfte Menschen anstecken.
Im Idealfall führt dies bei den Infizierten auch zur Immunität. Unter ungünstigen Bedingungen, vor allem bei einer zu niedrigen Impfrate in der Bevölkerung, können die Impfviren jedoch länger zirkulieren. Dabei ist es möglich, dass sie ihre abschwächenden Eigenheiten verlieren und erneut virulente, krank machende Viren entstehen. Solche Fälle von Erkrankungen durch ein vaccine-derived poliovirus (VDPV) sind sehr selten – Schätzungen belaufen sich auf rund einen Fall auf 3,5 Millionen Impflinge, also eine Größenordnung von wenigen hundert Fälle pro Jahr weltweit. In einem Land mit zahlreichen Erkrankungen durch den Wildtyp ist dies eindeutig das kleinere Übel. Dort, wo die Polio schon eingedämmt ist und man nur noch aus Sorge vor einem erneuten Aufflammen durch eingeschleppte Viren impft, sind aber auch sehr wenige Fälle inakzeptabel.
In Europa und den meisten anderen Industrieländern wurde die Polioimpfung deshalb schon ab Ende der 1990er Jahre vom Schluckimpfstoff (oral polio vaccine, OPV) auf moderne inaktivierte Impfstoffe (IPV) umgestellt, von denen kein Risiko für die Entstehung von VDPVs ausgeht. Diese Impfstoffe lösen allerdings eine schwächere Immunantwort aus. Sie schützen deshalb zwar noch sehr gut vor einer Erkrankung, aber weniger sicher vor einer Infektion mit dem Wildtyp. Diese kann dann unbemerkt an andere Menschen weitergegeben werden. Zudem sind sie teurer und müssen gespritzt werden. All dies ist gerade in Entwicklungsländern ein erheblicher Nachteil gegenüber der preisgünstigen und einfach zu verabreichenden Schluckimpfung.
Welches Impfschema für Polio?
Um die spezifischen Vorteile beider Impfstofftypen zu kombinieren und das Risiko von VDPV-Infektionen dabei zu minimieren, setzt man vor allem in solchen Ländern auch auf abgewandelte Impfschemata, in denen einer oder mehr Dosen eines inaktivierten Impfstoffes eine oder mehr Dosen eines Lebendimpfstoffes folgen. Ein Ende 2019 erschienener Cochrane Review hat die Evidenz zu den Vor- und Nachteilen dieser Kombinationsimpfungen genauer untersucht. Die Autor*innen des Reviews fanden auf Basis von 21 Studien mit rund 35.000 Teilnehmenden wenig Evidenz für Nachteile einer solchen Kombinationsimpfung im Vergleich zu reinen OPV- oder IPV-Impfungen. Sie schließen, dass „sequenzielle Impfpläne während des Übergangs von OPV zu reinen IPV-Immunisierungsplänen eine vernünftige Option“ zu sein scheinen. Die Ergebnisse könnten helfen, die Polio-Impfpolitik zu optimieren, so die Autor*innen.
Darf’s auch ein bisschen weniger sein?
Dem Ziel einer optimalen Nutzung der vorhandenen Impfkapazitäten dient auch ein weiterer, fast zeitgleich veröffentlichter Cochrane Review. Er untersucht, ob eine Reduzierung der üblichen Dosis des IPV-Impfstoffes auf ein Fünftel der Menge zu einem ausreichenden Impfschutz führt. Dies könnte die höheren Kosten und die oft unzureichende Verfügbarkeit von IPV ausgleichen, die in vielen Ländern der Welt den Bemühungen entgegensteht, Polio auszurotten. Um die geringere Dosis auszugleichen, injiziert man den Impfstoff dabei nicht wie sonst in den Oberarm-Muskel, sondern unter die Haut. Dies erfordert vom Impfpersonal zwar etwa mehr Übung, führt aber zu einer besseren Antwort des Immunsystems.
Die 13 im Review ausgewerteten Studien mit gut 7000 Teilnehmenden zeigen zwar eine etwas schwächere Produktion von Antikörpern gegen das Virus. Die Autor*innen kommen aber zu dem Schluss, die Impfung mit der geringeren IPV-Dosis wirke ausreichend gut. Sie könne dann eine Alternative sein, wenn eine zu knappe Verfügbarkeit von IPV die Durchführung von Impfprogrammen bedrohe. Eine effizientere Nutzung vorhandener Impfstoffe ist ein kleiner, aber wichtiger Schritt zum Ziel, die Kinderlähmung ein für alle Mal von der Welt zu verbannen – ein Ziel, dass die WHO 1988 schon zur Jahrtausendwende angepeilt hatte.
Das Ziel: Impfraten über 95 Prozent
Expert*innen sind unterschiedlich optimistisch, ob und wann dieses Ziel einer Ausrottung noch zu erreichen sein wird. Einigkeit herrscht aber darüber, dass dabei einer hohen Impfrate in der Weltbevölkerung die entscheidende Rolle zukommt – die WHO empfiehlt eine Rate von mindestens 95 Prozent. Auch Deutschland, wo die Polioimpfung meist Teil der empfohlenen Mehrfachimpfung im ersten Lebensjahr ist und im Jugendalter noch einmal aufgefrischt werden sollte, erreicht dieses Ziel mit einer Impfrate von rund 93 Prozent nicht ganz.
Vielleicht zeigt sich darin schon das klassische Präventionsparadoxon: Die Erinnerung an die Zeiten von „Schluckimpfung ist süß, Kinderlähmung ist grausam“ verblasst und mit ihr das Bewusstsein für die Notwendigkeit, sich zu schützen. Die Polioimpfung wäre damit Opfer ihres eigenen Erfolgs. Dabei bleibt sie der entscheidende Schutz vor erneuten Ausbrüchen. Denn die sind durch eingeschleppte Polioviren jederzeit möglich, wenn die Erreger ungeimpfte Opfer finden. Bei einer Impfrate von 93 Prozent ist dies über Einzelfälle hinaus unwahrscheinlich. Wirklich entspannen können wir in Sachen Polio aber erst, wenn die Welt das große Ziel ihrer weltweiten Ausrottung doch noch erreicht.
Text: Georg Rüschemeyer, Cochrane Deutschland
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