COPD: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und wie wirksam sind diese?

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder COPD betrifft zunehmend mehr Menschen weltweit. Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf 7,9 Millionen COPD-Erkrankte gerechnet. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, üblicherweise werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien kombiniert. Neben der Rauchentwöhnung ist meist eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich. Welche Medikamentengruppen gibt es und welche Kombination ist für die Therapie von COPD am wirksamsten? Dies war Fragestellung verschiedener Cochrane Reviews.

Michael, einer meiner besten Bekannten, ist Langzeitraucher. Seit ich ihn kenne, hustet er ständig – für mich klingt es nach einem ‚pfeifenden und krachenden‘ Auswurf – und das in letzter Zeit verstärkt. ‚Blöder Raucherhusten‘ ist schon lange seine übliche Ausrede. Husten, Auswurf und stetig zunehmende Atemnot (die sogenannten AHA-Symptome) können aber auch auf eine COPD hinweisen. Daher wäre es meiner Meinung nach sinnvoll, dass Michael seinen Husten von einem Arzt untersuchen lässt. Dies umso mehr, da COPD in den meisten Fällen das Ergebnis einer jahre- bis jahrzehntelangen Zigarettenrauchexposition ist.

Diagnose COPD- und was dann?

GOLD – die global initiative for COPD – veröffentlicht jährlich Empfehlungen zu Diagnose, Behandlung und Management von COPD. In diesen werden drei verschiedene diagnostische Aspekte, auf deren Bewertung die Einordnung des Schweregrades von COPD beruhen sollte, genannt: 1) die derzeitige Lungenfunktion 2) die Risikofaktoren, denen der Erkrankte ausgesetzt ist, sowie 3) die mittels Fragebögen quantifizierbaren Symptome.

Eine detaillierte Bewertung dieser drei Aspekte führt nach dem GOLD-Ansatz zu einer individualisierten Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung. Diese dient wiederum als Grundlage für die Auswahl von medikamentösen sowie nicht-medikamentösen Maßnahmen. Medikamentöse Empfehlungen zielen darauf ab, Symptome und die Häufigkeit der Phasen, in denen sich die Erkrankung deutlich verschlechtert, auch als Exazerbationen bezeichnet, zu lindern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Ausdauer von Patienten zu verbessern. In der Regel erfordert dies die tägliche Einnahme von Medikamenten. Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei COPD

Medikamentöse Behandlungen sind meist Dauerbehandlungen, d. h., sie müssen ab der ersten Nutzung dauerhaft eingenommen werden, und bestehen aus atemwegserweiternden Mitteln (sog. Bronchodilatatoren) und antientzündlichen Medikamenten (z.B. kortisonhaltige Medikamente). Menschen ohne oder mit nur wenigen Symptomen werden meist Bronchodilatatoren mit kurz anhaltender Wirkung (12 oder 24 Stunden) empfohlen. Für die Behandlung von COPD-Betroffenen mit schwereren Symptomen gibt es drei Klassen von Medikamenten, die entweder einzeln oder in bestimmten Kombinationen verordnet werden: 1) lang-wirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und 2) lang-wirkende Anticholinergika (LAMA) sind normalerweise die erste Wahl; 3) inhalative antiinflammatorische Kortikosteroide (ICS) werden meist bei einem erhöhten Exazerbationsrisiko angewandt.

Was sagt die Evidenz?

Vergleich der 3 Medikamentenklassen (Standard-Therapie)

Eine Cochrane Netzwerk-Metanalyse stellte diese drei Medikamentenklassen gegenüber. Ziel war es, ihre Wirksamkeit bei Menschen mit COPD, die zur Behandlung mehr als Bronchodilatatoren von kurz -anhaltender Wirkung benötigen, in Bezug auf Lebensqualität und Lungenfunktion miteinander zu vergleichen. Studien wurden nur in den Cochrane-Review eingeschlossen, wenn sie eine der folgenden Behandlungen mit einer zweiten für einen Zeitraum von mindestens 6 Monate verglichen:

• LABAs (z. B. die Arzneistoffe Formoterol, Indacaterol und Salmeterol)
• LAMAs (Aclidiniumbromid, Aklidinium, Glycopyrronium, Tiotropium)
• ICSs (Budesonid, Fluticason, Mometasonfuroat).
• Kombinationstherapie LABA+ICS

Die meisten Studien verglichen medikamentöse Interventionen mit Scheinmedikamenten (Placebos).

Insgesamt fanden die Cochrane-Autoren 71 randomisierte, kontrollierte Studien mit rund 73 000 Teilnehmern. Davon untersuchten 42 Studien die Lebensqualität und 46 die Lungenfunktion der Teilnehmer – einige untersuchten also beides. Die Studien ähnelten sich in ihrem Aufbau (Design) und der methodischen Vorgehensweise. Auch hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer waren sie vergleichbar. Teilnehmer waren oft männlich und noch aktive oder einstmals langjährige Raucher.

Ergebnisse aus Studien mit hoher Qualität zeigten, dass die Kombinationstherapie von LABA+ICS die größte Wirkung auf die Lebensqualität und die Lungenfunktion von Teilnehmern hat. Auch für die Verbesserung der Einsekundenkapazität der Teilnehmer nach 6 Monaten, das heißt, die größtmögliche Menge an Luft, die Teilnehmer innerhalb von einer Sekunde forciert ausatmen konnten (als FEV1-Wert bezeichnet), war diese Kombinationstherapie am effektivsten. Für alle Endpunkte wurden LAMAs alleine nach 6 Monaten an zweiter Stelle eingestuft und LABAs an dritter. Der Unterschied zwischen den letzten beiden Gruppen war jedoch sehr gering und nach 12 Monaten war die Wirksamkeit vergleichbar. Als am wenigsten wirksam (nach 6 und 12 Monaten) entpuppten sich ICSs, wenn sie alleine angewandt wurden.

Allerdings warnten die Autoren vor voreiligen Schlüssen, da andere, früher durchgeführte Reviews auch Nebenwirkungen und hohe Kosten von Kombinationstherapien aufzeigten.

Vergleich von Kombinationstherapien bei mittelschwerer-schwerer COPD

Ein relativ neuer Cochrane Review (2017) befasste sich mit dem Nutzen und den Risiken von Kombinationstherapien. So wurde die Wirksamkeit der Kombinationstherapien LAMA+LABA sowie LABA+ICS bei Studienteilnehmern mit dauerhafter, mittelschwerer bis schwerer COPD untersucht. Die Autoren schlossen 11 Studien mit rund 10 000 Teilnehmern ein, die für mindestens einen Monat behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von LAMA+LABA im Vergleich zu LABA+ICS zu geringeren Exazerbationsraten, einer verbesserte Einsekundenkapazität (siehe oben), einem verminderten Risiko für Lungenentzündung und einer verbesserten Lebensqualität führte. Die Häufigkeit von schweren Nebenwirkungen oder Todesfällen unterschied sich nicht zwischen den Therapieformen.

Da die meisten eingeschlossenen Studien von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse seien jedoch mit den  GOLD-Behandlungsempfehlungen von 2017 übereinstimmend, so die Autoren.

Behandlung bei akuten Exazerbationen

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit COPD empfehlen, dass akute Exazerbationen für bis zu 14 Tagen mit systemischen (nicht inhalativen) Kortikosteroiden behandelt werden sollen. Ein erst im März aktualisierter Cochrane Review untersuchte, ob eine noch kürzere Anwendung von unter sieben Tagen genauso wirksam ist wie die konventionelle, längerfristige (länger als 7 Tage) Behandlung und gleichzeitig weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Die Autoren des Reviews, die 8 Studien mit 582 Teilnehmern einschlossen, fanden keine relevanten Unterschiede. Weder erfuhren die Studienteilnehmer mit kürzerer Behandlungsdauer eine höhere Misserfolgsrate, noch wurde der Zeitraum bis zu ihrer nächsten Exazerbation verkürzt. Auch wurden keine Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen oder Todesraten zwischen den beiden Behandlungsdauern festgestellt. ‚Mehr‘ scheint also hier nicht unbedingt gleich ‚besser‘.

Individuelle Medikation

Bei einer diagnostizierten COPD scheint die medikamentöse Behandlung mit kurz- oder langwirksamen Bronchodilatatoren oder/und anti-inflammatorischen Substanzen unumgänglich. Diese können einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Welche medikamentöse Behandlung im Einzelfall am geeignetsten ist, sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Fakt ist – wie schon im letzten Beitrag auf Wissen Was Wirkt beschrieben – dass die Erkrankung COPD viel weiter verbreitet ist, als gemeinhin bekannt ist. Auch wird sie bei vielen Erkrankten verspätet oder gar nicht diagnostiziert. Deshalb ist es meiner Ansicht nach bei einem COPD-Verdacht besonders wichtig, in einem ersten Schritt eine Diagnose einzuholen.

Was die Symptome meines Bekannten betrifft, wünsche ich mir natürlich nicht, dass sie auf eine COPD zurückzuführen sind. Was ich mir allerdings wünsche ist, dass er sich zumindest einmal seinen ‚Raucherhusten‘ vom Arzt untersuchen lässt. Mal schauen, wie er reagiert, wenn ich mit ihm über COPD spreche.

Text: Andrea Puhl