Chirurgie beim Mund-Rachen-Karzinom: So wenig wie möglich, so viel wie nötig.

Mund-Rachen-Karzinome haben bis heute eine schlechte Prognose. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es und welche Rolle spielt dabei die Chirurgie? Sollte man am besten nach dem Motto „Viel hilft viel!“ oder „Weniger ist mehr!“ operieren? Antworten darauf liefert ein aktueller Cochrane Review.

Mehr ist nicht immer besser. Diese Weisheit setzt sich in der modernen Medizin langsam durch. Ein gutes Beispiel dafür ist die Brustkrebschirurgie. Sie entwickelte sich von vom Ansatz der „radikalen Mastektomie“, die der amerikanische Chirurg William Stewart Halsted gegen Ende des 19. Jahrhunderts entwickelte, zu der selektiven, möglichst brusterhaltenden Chirurgie von heute.

Doch kann man dann den Merksatz „Weniger ist mehr“ verallgemeinern? Auch das ist keine gute Idee, denn manchmal kann „mehr auch mehr“ sein. Vielmehr geht es darum, in jedem Einzelfall die richtigen Entscheidungen zu treffen, und zwar nach Prüfung der aktuellen Evidenzlage.

Die Frage nach dem richtigen Umfang einer Behandlung stellt sich auch bei der chirurgischen Behandlung von Mund-Rachen-Karzinomen, zu der wir uns heute die vorhandene wissenschaftliche Evidenz genauer ansehen wollen.

Die Palette an Behandlungsmöglichkeiten ist groß

Die wichtige Frage lautet dabei: Wie und in welchem Umfang sollte man behandeln? Die Devise lautet: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Dabei ist die Palette an Behandlungsmöglichkeiten groß: In Frage kommen Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie oder die kombinierte „Radiochemotherapie“. Doch dazu später mehr.

Besonders tückisch sind Karzinome in Mund und Rachen auch deshalb, weil die Symptome meist wenig spezifisch sind und sich oft erst im fortgeschrittenen Stadium zeigen („stille Tumore“). Dementsprechend niedrig ist die relative 5-Jahres-Überlebensrate von 52% bei Männern bzw. 62% bei Frauen.

Der Feind sitzt im Lymphknoten

Ist das Krebsgeschwür entdeckt, wird es in der Regel operativ oder strahlentherapeutisch entfernt. Je nach Tumorstadium kommt außerdem eine ergänzende Chemotherapie hinzu. Mitentscheidend für die Prognose ist die lokale Metastasierung, also der Befall der umliegenden Halslymphknoten. Lymphknoten sind kleine „Filterstationen“ für die Gewebsflüssigkeit (Lymphe), die körperfremde Stoffe und auch Krebszellen abfangen und das Immunsystem gegen diese „Feinde“ aktivieren. Lassen sich in den rund um einen Tumor liegenden Lymphknoten Krebszellen nachweisen (Metastasen), so entfernt man diese oft zusammen mit dem Primärtumor. Die Hoffnung dabei ist, auf diese Weise alle krebsartig veränderten Zellen zu entfernen.

Das Problem dabei: Klinisch ist oft nicht eindeutig festzustellen, ob ein Lymphknoten von Krebszellen befallen ist oder ob ein positiver Befund in Wirklichkeit eine relativ gutartige Ursache hat und beispielsweise durch eine Infektion ausgelöst wird.

Neben solchen falsch positiven Befunden kann es auch falsch negative geben: Die sogenannte okkulte Metastasierungsrate, also der Anteil von in der klinischen Untersuchung und Bildgebung unauffälligen Lymphknoten, die in Wirklichkeit dennoch von Tumorzellen befallen sind, liegt in der Größenordnung von 20 bis 40 Prozent. Dabei handelt es sich insbesondere um Tumore in frühen Stadien.

Mund-Rachen-Karzinom: Abwarten oder lieber gleich operieren?

An diesem Punkt trennen sich die chirurgischen Geister: Die einen befürworten die sogenannte elektive (oder auch prophylaktische) Halslymphknotenausräumung (engl. Neck dissection, ND), bei der alle oder zumindest die besonders risikobehafteten Lymphknoten entfernt werden („So viel wie nötig!“). Andere Chirurg*innen bevorzugen eine abwartende Strategie („watch and wait“), d.h. eine Operation erst dann, wenn die Lymphknoten nachweislich befallen sind („So wenig wie möglich!“). Wichtig dabei: Das primäre Ziel ist in beiden Fällen die Entfernung des Primärtumors in der Mundhöhle oder im Rachen. Erst dann kommt die Frage, ob die Entfernung der Hals-Lymphknoten parallel dazu (elektive ND) oder erst verzögert stattfinden soll („watch and wait“).

Welchen Nutzen und welche Risiken verschiedene chirurgische Behandlungsoptionen bei Mund-Rachen-Karzinome haben, ist Frage eines aktuellen Cochrane Reviews. Die Autor*innen suchten dafür nach randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zum Thema und konnten letztlich 15 RCTs mit 2583 Teilnehmenden in den Review einschließen. Dabei ging es wohlgemerkt nicht um die Operation des Primärtumors, sondern vielmehr um die anschließenden Behandlungsstrategien.

Davon gibt es eine ganze Menge, weshalb auch die Ergebnisse dieses Reviews ziemlich divers ausfallen. Für sieben von neun Vergleichen liegt lediglich eine niedrige oder sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz auf Basis von jeweils einer oder zwei Studien vor. Wir wollen uns hier nur zwei Vergleiche genauer ansehen, deren Ergebnisse immerhin als moderat vertrauenswürdig bewertet wurden.

Fall 1: Was tun nach der Tumor-OP?

Zunächst die Ergebnisse aus Studien, welche die elektive Entfernung klinisch unauffälliger Lymphknoten mit der Strategie „watch and wait“ vergleichen. Konkret erfolgte die Verlaufskontrolle nach der chirurgischen Entfernung begrenzter Tumore (Tumorausdehnung T1-T2) mit einer körperlichen Untersuchung und einer Bildgebung mittels Ultraschall.
Die Endpunkte nach drei Jahren Verlaufskontrolle, auf die es den Autor*innen ankam, waren:

• Gesamtsterblichkeit
• Neuauftreten eines Tumors, Fortschreiten des Tumors oder Gesamtsterblichkeit (je nachdem, welches Ereignis erst auftrat)
• Wiederauftreten des Tumors (Rezidiv)

Die Spanne der Hazard Ratios aller genannten Endpunkten lag zwischen 0.58 – 0.64 (95%-KI: 0.43 – 0.83). Praktisch heißt das, dass das Risiko eines Todesfalls, eines neu aufgetretenen oder fortschreitenden Tumors oder eines Rezidivs drei Jahre nach einer elektiven Lymphknotenentfernung wahrscheinlich rund um ein Viertel bis zur Hälfte gegenüber „watch and wait“ reduziert werden konnte.

Der Effekt ist recht deutlich. Wahrscheinlich ist mehr Chirurgie in diesem Fall also tatsächlich auch deutlich wirksamer. Zur Wahrheit gehört aber auch, dass das Risiko für Nebenwirkungen bzw. Komplikationen nach elektiver ND wahrscheinlich um 11% bis 54 % erhöht ist.

Fall 2: Was tun nach der Radiochemotherapie?

Der zweite besonders interessante Vergleich dieses Reviews betrifft eine andere klinische Ausgangslage. In der betreffenden Studie ging es um verschiedene Nachbehandlungen von Patient*innen mit Mund-Rachen-Karzinome (aller Tumorgrößen T1-T4) nach einer Radiochemotherapie. Gemein waren allen Teilnehmenden fortgeschrittene Halslymphknotenmetastasen zu Beginn der Behandlung. Auch hier erhielt die eine Gruppe von Patient*innen nach der Radiochemotherapie konsequent eine elektive Entfernung der Hals-Lymphknoten. In der anderen Gruppe kam eine „watch and wait“ Strategie mit regelmäßigen PET-CT-Scans zum Einsatz. Dabei handelt es sich um eine moderne Bildgebungsmethode, die die Stoffwechselaktivität eines Tumors mit radioaktiven Stoffen präzise nachweisen kann. Operiert wurde also nur dann, wenn trotz Radiochemotherapie von Krebszellen befallene Lymphknoten nachweisbar waren.

Das Ergebnis nach drei Jahren Verlaufskontrolle lautete: Wahrscheinlich gibt es keinen oder nur einen geringen Unterschied in der Zahl von Todesfällen oder wieder aufflammender Tumore. Allerdings stammen diese Daten aus einer einzigen RCT und sind sehr unpräzise. So könnte hier die Quote eines tödlichen Ausgangs bei „watch and wait“ im Vergleich zur elektiven ND sowohl um bis zu 35 % verringert, als auch um bis zu 31 % erhöht sein.

Manchmal hilft viel eben doch viel

Damit kristallisieren sich hier also zwei unterschiedliche Erkenntnisse hinsichtlich der elektiven Lymphknotenentfernung im Vergleich zu einer „watch and wait“ Strategie heraus: Nach einer operativen Therapie eines begrenzten Tumors im Mund-Rachen-Raum bringt sie wahrscheinlich patientenrelevante Vorteile mit sich, selbst wenn die Hals-Lymphknoten klinisch unauffällig sind. Im Anschluss an eine Radiochemotherapie jedoch bringt es dagegen wahrscheinlich keinen Vorteil, metastasierte Lymphknoten zu entfernen.

Die Erklärung für diese Unterschiede könnte allerdings mit den unterschiedlichen Techniken der Vergleichsgruppen zu tun haben: Ein PET-CT-Scan ist deutlich präziser bei der Detektion von Tumoraktivität als eine körperliche Untersuchung und einer Bildgebung mit Ultraschall. Diese Frage müssten zukünftige Studien noch klären.

Das Beispiel zeigt mal wieder: „Keine Regel ohne Ausnahme!“ Das gilt auch für den in der evidenzbasierten Medizin so oft zutreffenden Grundsatz „Weniger ist mehr!“. Denn in diesem Fall scheint doch die Ausnahme zuzutreffen: Manchmal hilft viel eben doch viel.

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