Klar, eine gesunde Ernährung ist wichtig. Aber was genau bedeutet das? Die Weltgesundheitsorganisation hat kürzlich neu definiert, was ihrer Einschätzung nach eine gesunde Ernährung ausmacht. Basis sind unter anderem neue WHO-Leitlinien zur Aufnahme von Kohlenhydraten, Gesamtfett sowie zu gesättigten und trans-Fettsäuren.
Eine suboptimale Ernährung gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren weltweit für nicht-übertragbare Krankheiten, etwa des Herzkreislauf-Systems oder Krebserkrankungen (1). Mehr als acht Millionen Todesfälle könnten nach Schätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO jährlich durch eine gesündere Ernährung vermieden werden (2).
Doch was bedeutet „gesund“ in diesem Zusammenhang konkret? Zusammen mit der Welternährungsorganisation (FAO) hat die WHO 2023 eine neue Definition dessen veröffentlicht, was unter einer gesunden Ernährung zu verstehen ist. Ihr liegen eine ganze Serie aktueller, evidenzbasierter WHO-Leitlinien mit Empfehlungen zur Ernährung zugrunde. Bereits im Mai 2023 erschien beispielsweise die Leitlinie zur Verwendung zuckerfreier Süßstoffe, an der Wissenschaftler*innen von Cochrane Deutschland maßgeblich beteiligt waren (3). Wenig später veröffentlichte die WHO weitere Leitlinien zur Aufnahme von Kohlenhydraten (4) und verschiedenen Typen von Nahrungsfetten (5, 6). Auch hier gehören Cochrane Reviews zur Evidenzbasis.
Neu ist an den aktuellen Leitlinien der WHO, dass sie neben wissenschaftlichen Erkenntnissen über den Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit auch Aspekte von Nachhaltigkeit und „planetary health“ berücksichtigen.
Wie entsteht eine WHO-Leitlinie?
Die neuen WHO-Leitlinien basieren auf systematischen Übersichtsarbeiten (u. a. auch Cochrane Reviews), in denen die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz anhand der international etablierten GRADE-Methodik bewertet wurde (7). Was das im Einzelnen bedeutet, erklären wir in einem anderen Beitrag auf WissenWasWirkt.
Auch für die Erstellung von Leitlinien hat die internationale GRADE-Arbeitsgruppe ein transparentes System entwickelt, den GRADE- Evidence-to-Decision-Ansatz (GRADE-EtD). Er zielt darauf ab, die Art und Weise wie Leitliniengremien aus der verfügbaren Evidenz Empfehlungen ableiten, nachvollziehbar und transparent zu gestalten. Er basiert auf der systematischen Bewertung klar definierter Kriterien bzw. Leitfragen. Dazu gehören:
• Ist das Problem prioritär?
• Wie groß sind die erwarteten erwünschten Effekte?
• Wie groß sind die erwarteten unerwünschten Effekte?
• Wie gut ist das Vertrauen in die Evidenz der Effekte?
Für eine Leitlinie nach GRADE-EtD zieht ein multidisziplinäres Gremium, an dem auch Betroffene beteiligt sein sollen, am Ende Schlussfolgerungen über die Stärke einer Empfehlung. Dabei gibt es in diesem System lediglich zwei Stufen, also entweder eine starke oder bedingte (manchmal auch schwache) Empfehlung für oder gegen eine Intervention oder Handlungsoption.
Starke Empfehlungen sind Empfehlungen, bei denen die Leitliniengruppe davon überzeugt ist, dass die erwünschten Wirkungen der Implementierung einer Handlungsoption (z.B. Reduktion der Zufuhr von gesättigten Fettsäuren) die unerwünschten Wirkungen klar überwiegen. Solche starken Empfehlungen sind in der Regel eine gute Grundlage für entsprechende politische Maßnahmen.
Eine starke Empfehlung ist auch möglich, wenn die zugrundeliegende Vertrauenswürdigkeit der Evidenz niedrig bzw. sehr niedrig ist. Allerdings müssen dann die erwünschten Wirkungen alle unerwünschten Wirkungen überwiegen. Zudem muss das erwartete Ausmaß der erwünschten Wirkungen besonders groß sein.
Wenn umgekehrt die unerwünschten Wirkungen die erwünschten Wirkungen überwiegen, kann eine Empfehlung gegen eine Handlungsoption ausgesprochen werden, selbst wenn die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die erwünschten Wirkungen hoch ist. Dies gilt im Besonderen, wenn die erwünschten Effekte klein sind (7).
Bei bedingten Empfehlungen ist sich die Leitliniengruppe weniger sicher, ob die erwünschten oder die unerwünschten Wirkungen einer Handlungsoption überwiegen. Oder der erwartete Nettonutzen ist sehr gering. Bedingte Empfehlungen sind schwerer in politische Maßnahmen zu übersetzen – oft braucht es dafür ausführliche Diskussionen unter den politischen Entscheidungsträgern.
Die WHO-Leitlinien für eine gesunde Ernährung im Einzelnen
1) Leitlinie zur Kohlenhydratzufuhr für Kinder und Erwachsene (4)
Die Erkenntnisse aus aktuellen systematischen Übersichtsarbeiten von RCTs und prospektiven Beobachtungsstudien, die Erwachsene und teilweise Kinder eingeschlossen haben, deuten darauf hin (17-24), dass eine höhere Ballaststoffzufuhr, etwa in Form von Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und Hülsenfrüchten, wahrscheinlich zu einer leichten Reduktion verschiedener anthropometrischer Zielgrößen (z. B. Fettmasse, Häufigkeit von Adipositas) führt und mit einem geringeren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und Krebs bzw. der damit verbundenen Sterblichkeit verbunden ist (meist moderate bis hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die Evidenz zu möglichen Auswirkungen von Lebensmitteln mit niedrigem glykämischem Index bzw. niedriger glykämischer Last war wenig konsistent und erlaubt keine Empfehlungen.
Die neuen WHO-Empfehlungen zur Kohlenhydratzufuhr
- Die WHO empfiehlt, dass die Kohlenhydratzufuhr in erster Linie aus Vollkornprodukten, Obst, Gemüse und Hülsenfrüchten stammen sollte (starke Empfehlung, relevant für alle Personen ab einem Alter von 2 Jahren).
- Konkret empfiehlt die WHO für Kinder und Jugendliche die folgende Zufuhr von Obst und Gemüse (bedingte Empfehlung):
- 2-5 Jahre, mindestens 250 g pro Tag
- 6-9 Jahre, mindestens 350 g pro Tag
- 10 Jahre und älter, mindestens 400 g pro Tag
- Für Erwachsene empfiehlt die WHO eine Aufnahme von mindestens 400 g Obst und Gemüse pro Tag (starke Empfehlung).
- Für Erwachsene bedeutet dies eine Zufuhr von mindestens 25 g pro Tag an natürlich vorkommenden Ballaststoffen, die mit der Nahrung aufgenommen werden (starke Empfehlung).
- Für Kinder und Jugendliche empfiehlt die WHO die folgende Zufuhr von natürlich vorkommenden Ballaststoffen in Lebensmitteln (bedingte Empfehlung):
- 2-5 Jahre, mindestens 15 g pro Tag
- 6-9 Jahre, mindestens 21 g pro Tag
- 10 Jahre und älter, mindestens 25 g pro Tag
2) Leitlinie zur Gesamtfettzufuhr für die Prävention von ungesunder Gewichtszunahme bei Kindern und Erwachsenen (6)
Die von der WHO ausgewerteten systematischen Übersichtsarbeiten (25-27) weisen darauf hin, dass Ernährung, die nicht kalorien-, wohl aber fettreduziert ist, zu einem niedrigeren Körpergewicht, Body-Mass-Index, Taillenumfang und Körperfettanteil führt (hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Dabei deuten Subgruppenanalysen darauf hin, dass eine stärkere Verringerung der Gesamtfettaufnahme mit größeren Unterschieden beim Körpergewicht assoziiert war. Zudem wurde bei reduzierter Fettzufuhr eine geringfügige Verbesserung des Gesamtcholesterins, des LDL-Cholesterins und des Blutdrucks beobachtet, dies allerdings auf unsicherer Datenbasis. Es gab keine Hinweise auf unerwünschte Wirkungen, die mit einer reduzierten Fettzufuhr einhergingen.
Die neuen WHO-Empfehlungen zu Gesamtfettzufuhr:
- Um das Risiko einer ungesunden Gewichtszunahme zu verringern, empfiehlt die WHO, dass Erwachsene die Gesamtfettaufnahme auf höchstens 30% der Gesamtenergieaufnahme begrenzen sollten (bedingte Empfehlung).
- Die Fettzufuhr sollte primär aus ungesättigten Fettsäuren bestehen, wobei nicht mehr als 10% der Gesamtenergiezufuhr aus gesättigten Fettsäuren und nicht mehr als 1% der Gesamtenergiezufuhr aus trans-Fettsäuren stammen sollten (starke Empfehlung)
Gesunde Ernährung für Deutschland: Die neuen Empfehlungen der DGE
Anfang März hat auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) neue Empfehlungen für eine gesunde Ernährung veröffentlicht, die erstmals auch Aspekte wie Klima und Nachhaltigkeit einbeziehen. Sie stellen im Vergleich zu früheren Empfehlungen eine deutliche Verschiebung hin zu einer stärker pflanzenbetonten Ernährung dar, die sowohl der Gesundheit des Einzelnen als auch dem Schutz der Umwelt dient. Viele Empfehlungen ähneln denen der WHO, sie gelten für Erwachsene. So sieht der neue „Ernährungskreis“ der DGE aus:
Das Gros der Nahrung sollte demnach aus pflanzlichen Quellen stammen, während sich der Anteil tierischer Lebensmittel auf weniger als ein Viertel reduziert. Dies schließt ein tägliches Maximum von zwei Portionen Milchprodukten (vorher: drei Portionen), bis zu 300 g Fleisch und Wurstwaren sowie ein Ei pro Woche ein. Fisch sollte ein- bis zweimal wöchentlich konsumiert werden. Ein Schwerpunkt liegt wie bei der WHO auf Obst und Gemüse, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen und pflanzlichen Ölen. Besondere Aufmerksamkeit erhalten dabei Nüsse und Hülsenfrüchte, die laut DGE nicht nur wichtige Nähr- und Ballaststoffe liefern, sondern auch positiv für die Umwelt sind. Tierische Produkte sollen in Maßen genossen werden, insbesondere den Verzehr von verarbeiteten Fleischprodukten sieht die DGE kritisch.
Die Empfehlungen fördern zudem den Konsum von Vollkornprodukten, hochwertigen pflanzlichen Ölen und empfehlen, täglich 1,5 Liter Wasser oder andere kalorienfreie Getränke zu sich zu nehmen. Süßes, Salziges und Fettiges sollte man eher meiden, wobei ein nur gelegentlicher Genuss natürlich unkritisch ist. Überhaupt betont die DGE auch die Wichtigkeit des Genießens von Mahlzeiten, ausreichender Bewegung und eines bewussten Umgangs mit dem eigenen Körpergewicht. Und sie stellt klar: „Die neuen DGE-Empfehlungen ‚Gut essen und trinken‘ zeigen eine Idealsituation auf. Bereits kleine Veränderungen in der täglichen Ernährung sind schon ein Schritt in die richtige Richtung – hin zu einer gesundheitsfördernden und umweltschonenderen Ernährung.“
3) Leitlinie zu gesättigten Fettsäuren und trans-Fettsäuren für Kinder und Erwachsene (5)
Gesättigte Fettsäuren
Hier spricht die ausgewertete Evidenz (28-33) dafür, dass eine reduzierte Aufnahme gesättigter Fettsäuren das LDL-Cholesterin und das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen senkt (hohe bzw. moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Zudem könnte sie in Zusammenhang mit einer geringeren Gesamtmortalität und einem reduzierten Risiko für koronare Herzkrankheiten stehen (sehr geringe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). In der Praxis bedeutet das: Die Substitution von gesättigten Fettsäuren durch ungesättigte Fettsäuren und Kohlenhydrate senkt den LDL-Cholesterinspiegel (hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und ist mit einer geringeren Gesamtmortalität assoziiert (niedrige bis moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Auch wenn man die Substitution von gesättigten Fettsäuren durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren, einfach ungesättigte Fettsäuren pflanzlichen Ursprungs oder Kohlenhydrate aus Lebensmitteln mit natürlich vorkommenden Ballaststoffen (z. B. Vollkornprodukte, Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte) betrachtet, könnten sich gesundheitliche Vorteile ergeben, darunter ein geringeres Risiko für koronare Herzkrankheiten (sehr niedrige bis niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die Substitution von gesättigten Fettsäuren durch gemischte Proteine oder tierische Proteine (also nicht durch pflanzliche Proteine) ist dagegen mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten assoziiert (sehr niedrige bis niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Die neuen WHO-Empfehlungen zur Zufuhr von gesättigten Fettsäuren
- Die WHO empfiehlt Erwachsenen und Kindern, die Aufnahme gesättigter Fettsäuren auf 10 % der Gesamtenergieaufnahme (starke Empfehlung) und nach Möglichkeit darüber hinaus zu reduzieren (bedingte Empfehlung).
- Für eine gesunde Ernährung empfiehlt die WHO, die Zufuhr gesättigter Fettsäuren durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren (starke Empfehlung), einfach ungesättigte Fettsäuren pflanzlichen Ursprungs (bedingte Empfehlung) oder Kohlenhydrate aus Lebensmitteln zu ersetzen, die natürlich vorkommende Ballaststoffe enthalten (bedingte Empfehlung).
Trans-Fettsäuren
Für trans-Fettsäuren deutet die Evidenz darauf hin (28-33), dass eine Reduktion der Aufnahme von trans-Fettsäuren den LDL-Cholesterinspiegel senkt (hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und möglicherweise mit einem geringeren Risiko für Tod, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheiten einher geht (niedrige bis moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Der Konsum von 1% trans-Fettsäuren oder weniger der Gesamtenergiezufuhr senkt den LDL-Cholesterinspiegel (hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) und ist mit einem verringerten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheiten assoziiert (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Entsprechende Effekte hat vermutlich die Substitution von trans-Fettsäuren durch ungesättigte Fettsäuren und Kohlenhydrate. Sie ist möglicherweise auch mit einem geringeren Risiko für Typ-2-Diabetes assoziiert (moderate bis sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Die neuen WHO-Empfehlungen zur Zufuhr von trans-Fettsäuren
- Die WHO empfiehlt Erwachsenen und Kindern, die Aufnahme von trans-Fettsäuren auf 1% der Gesamtenergiezufuhr (starke Empfehlung) und auch darüber hinaus zu reduzieren (bedingte Empfehlung).
- Dafür empfiehlt die WHO, trans-Fettsäuren in der Ernährung durch mehrfach oder einfach ungesättigte Fettsäuren primär pflanzlichen Ursprungs zu ersetzen (bedingte Empfehlung).
Gesunde Ernährung: Auf das Gesamtbild kommt es an!
Die WHO weist deutlich darauf hin, dass alle oben genannten Empfehlungen im Zusammenhang mit anderen WHO-Leitlinien betrachtet werden sollten. Dazu gehören neben den oben vorgestellten Leitlinien für Gesamtfett (6), mehrfach ungesättigte Fettsäuren, gesättigte Fettsäuren und trans-Fettsäuren (5) auch jene zu Zucker (34), Natrium (35), Kalium (36) und Kohlenhydraten (4).
Die aktualisierten WHO-Richtlinien bieten klare Orientierung für eine gesunde Ernährung. Sie betonen die Bedeutung nicht nur der Menge, sondern auch der Qualität von Fetten und Kohlenhydraten. Die Einhaltung dieser Richtlinien kann dazu beitragen, das Risiko von Krankheiten wie Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmten Krebsarten zu reduzieren.
Lukas Schwingshackl ist Leiter der Gruppe „Evidenzbasierte Ernährungswissenschaften“ am Institut für Evidenz in der Medizin am Universitätsklinikum Freiburg.
Literatur
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