Cochrane sammelt die beste wissenschaftliche Evidenz und fasst sie zusammen, damit jede und jeder die nötigen Informationen hat, um über eine Behandlung entscheiden zu können. Vollständige Cochrane Reviews stehen in der Cochrane Library auf Englisch zur Verfügung. Auf Cochrane Kompakt werden Ergebnisse von Cochrane Reviews in deutscher Sprache und allgemeinverständlich zusammengefasst. Hier im Blog berichten wir überwiegend über ausgewählte Themen von Cochrane Kompakt, liefern Geschichten über den Nutzen und Hintergrundinformationen, wie die Ergebnisse zustande kommen.

Wenn die Unterhose klingelt

Wenn bei älteren Kindern regelmäßig das Bett nachts nass wird, ist das oftmals für die ganze Familie eine Belastung. Nicht nur das nächtliche Bettdeckenwechseln und das viele Waschen stellt einen zusätzlichen Aufwand dar, sondern auch die Frage nach der Ursache kann Sorge bereiten. Eine Therapiemöglichkeit sind elektrische Wecksysteme, auch als Klingelhosen oder Klingelmatten bekannt. Ein kürzlich aktualisierter Cochrane Review hat die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode untersucht.

Eigentlich war Lena mit ihren sieben Jahren schon lange aus dem Alter raus, wo mal was daneben geht. Ausgerechnet im Winterurlaub in einer Ferienwohnung passierte dann das „Malheur“: Mitten in der Nacht wachte die Tochter eines Kollegen in einer erstaunlich großen Pfütze auf der Matratze auf. Und auch zurück zuhause gab es in den folgenden Wochen immer wieder nächtliche Zwischenfälle. Die Siebenjährige schien das ganze weniger zu bekümmern als ihre Eltern, die sich das Problem nicht so richtig erklären konnten. Ein Arztbesuch blieb ohne Befund. Es half auch nicht wirklich, ihr abends weniger zu trinken zu geben oder nachts aufzustehen, um sie im Halbschlaf auf die Toilette zu setzen.

Schließlich wurde ein kleines rosafarbenes Gerät gekauft, das aus einer Krokodilklemme oder einem Stecker bestand, welcher abends an die Unterhose geklippt wurde. Über ein Kabel war dieser mit einem Alarmgerät verbunden war, das man beispielsweise am Kragen des Schlafanzuges befestigen konnte. Sobald die Unterhose nachts nass wurde, ging Lenas „Pipi-Alarm“ los mit einem wilden elektronischen Gepiepse, begleitet von einem Vibrationsalarm wie bei einem Mobiltelefon.

Glücklicherweise war Lena die ganze Situation nie sonderlich unangenehm. Deshalb hatte sie auch keine Einwände gegen den neuen Stecker und fand ihn sogar ziemlich spannend. Anfangs war es zwar oft schon zu spät, wenn das Gerät Alarm schlug, doch nach und nach ging immer weniger in die Hose, und immer mehr in die Toilette. Nach ein paar Wochen fand der Alarm seinen Platz im Schrank, weil inzwischen auch ohne Gebimmel das Bett nachts wieder trocken blieb.

Lenas Beispiel ist nicht ungewöhnlich: Die nächtlichen „Unfälle“ sind auch bei älteren Kindern keine Seltenheit und treten regelmäßig bei jedem fünften bis sechsten Fünfjährigen auf. Von Bettnässen (Enuresis Nocturna) spricht man, wenn Kinder mit einem Alter von mindestens fünf Jahren über drei Monate hinweg in mehr als einer Nacht pro Monat ins Bett machen.

Geduld und Gelassenheit sind Mittel der ersten Wahl

Doch es ist nicht immer einfach, mit dem Problem so gelassen umzugehen, wie Lena und ihre Eltern. Vielen Kindern ist es unangenehm. Sie befürchten, dass ihre Freunde oder Schulkameraden etwas mitbekommen könnten und ziehen sich zurück. Und auch für die Eltern ist es nicht einfach, ruhig und geduldig zu bleiben, wenn sie mitten in der Nacht schon wieder das Bett neu beziehen müssen. Geduld sei aber gerade sehr wichtig, empfiehlt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft in ihrer Infobroschüre „Einnässen beim Kind“ [1]. Daher sollten Eltern ihre Kinder vor allem ermutigen und für kleine Erfolge loben statt sie auszuschimpfen und damit noch mehr unter Druck zu setzen [2].

Kein Grund zur Sorge

Zunächst einmal gibt es in der Regel keinen Grund zur Sorge, denn in den allermeisten Fällen verschwindet dieses Phänomen mit der Zeit von alleine wieder. Dem Bettnässen liegt nur selten eine andere Erkrankung zugrunde. Auch eine psychische Ursache, wie von vielen Eltern vermutet, bestätigt sich nur selten. Psychischer Stress geht zwar immer wieder mit Bettnässen einher, ist aber meistens eine Folge und nicht der Grund dafür. Mögliche Erklärungsansätze für das Bettnässen sind ein sehr fester Schlaf, eine familiäre Veranlagung, die Trinkgewohnheiten, eine kleine Blasenkapazität oder ein Mangel an ADH, dem antidiuretischen Hormon, was zu übermäßiger nächtlicher Urinproduktion führen kann.

Was tun?

Not macht erfinderisch – das war schon immer so und so gab und gibt es eine Vielzahl von Ideen, das nächtliche Bettnässen anzugehen. Vor rund 2000 Jahren empfahl der römische Gelehrte Plinius lebendig gekochte Mäuse oder gebackenes Hasenhirn zu verzehren, der persische Arzt Rhazes hielt im 9. Jahrhundert das heimliche Verstreuen eines getrockneten Hahnenkamms über dem Bett des Bettnässers für sinnvoller. Im 19. Jahrhunderte versuchte man mit Stahlnägeln im Bett oder kleinen Elektroschocks den Kindern das Bettnässen abzugewöhnen. Moderne Ansätze reichen von Trinkprotokollen und begrenzter Flüssigkeitszufuhr, über geplante nächtliche Toilettengänge und Belohnungssysteme bis hin zu Medikamenten und den Wecksystemen mit einem akustischen Signal, sobald die Unterhose oder die Unterlage nass werden.

Bei allen mehr oder weniger sinnvollen Möglichkeiten sollte man bedenken, dass eine gezielte Therapie des Bettnässens vor dem Beginn des 6. Lebensjahrs in der Regel nicht nötig ist. Sie sollte auch erst dann erfolgen, wenn eine körperliche Ursache wie beispielsweise ein Harnwegsinfekt in einer ärztlichen Untersuchung ausgeschlossen wurde [3].

Cochrane Review zeigt: die klingelnde Unterhose hilft

Die heutzutage verbreitete Methode der Wecksysteme mit Feuchtigkeitsalarm reichen von Unterlegmatratzen über spezielle Unterhosen zu kleinen Steckern, die man an der Unterhose anklippt. Alle beruhen jedoch auf demselben Prinzip: Sobald Feuchtigkeit in die Unterhose oder auf die Unterlage gelangt, schließt sich ein elektrischer Kreis und ein Alarm wird ausgelöst. Das ist oft ein Klingeln, wie man es von einem herkömmlichen Wecker kennt, kann aber auch eine vorher aufgenommene Sprachnachricht oder eine Vibration sein.

Ob solche Wecksysteme Kindern dabei helfen können zu lernen, nachts nicht mehr das Bett zu nässen, untersucht ein aktueller Cochrane Review auf Basis der Ergebnisse von insgesamt 74 randomisierten oder quasi-randomisierten Studien mit knapp 6000 Kindern zwischen 5 und 16 Jahren.

Aus den Ergebnissen des Reviews geht unter anderem hervor, dass die Kinder ohne eine Behandlung im Schnitt etwa vier bis sechs nächtliche „Unfälle“ pro Woche hatten, während die Kinder mit einem solchen Alarmsystem durchschnittlich nur ein bis zwei Mal in der Woche nachts das Bett nässten. Am Ende der Alarmtherapie hatten 958 von 1000 Kindern in den darauffolgenden zwei Wochen keinen nächtlichen Zwischenfall, während dies nur 133 Kinder aus der Gruppe ohne Behandlung schafften. Nach Beendigung der Behandlung blieben 45 von 100 Kinder weitere zwei Wochen, nun ohne den Alarm, über Nacht trocken, während dies in der Kontrollgruppe nur 2 von 100 Kindern gelang.

In einigen Studien wurde auch über unerwünschte Wirkungen der Alarmtherapie berichtet wie beispielsweise dem Aufwecken anderer Familienmitglieder, einem fälschlichen Alarm, oder einem Alarm, der das Kind nicht weckte. Im Vergleich zu den möglichen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen oder Nasenbluten durch Vergleichstherapien wie zum Beispiel medikamentösen Behandlungen wirkt dies jedoch harmlos. Ein weiterer Nachteil der medikamentösen Therapie ist, dass sie nur für die Zeit wirkt, in der die Medikamente genommen werden.

Allerdings zeigt der Review auch Mängel der vorhandenen Evidenz auf: So fanden viele der Studien nicht verblindet statt und es fehlten häufig Angaben zum Beispiel darüber, wie die Kinder der Behandlungsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet wurden, sodass die Autoren des Reviews von einem hohen Risiko für systematische Fehler (Bias) in den Studien ausgehen und die Qualität der Evidenz dementsprechend als niedrig bewerteten. Dennoch halten die Autoren es für unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse über die Wirksamkeit der Wecksysteme allein auf systematische Fehler in den Studien zurückzuführen sind. Sie stufen das Alarmtraining als eine wichtige Behandlungsoption für das Bettnässen ein.

Text: Johanna Gerhards

Literaturverzeichnis

[1] Deutsche Kontinenz Gesellschaft, „Einnässen beim Kind,“ [Online]. Available: https://www.kontinenz-gesellschaft.de/fileadmin/user_content/startseite/patienten/krankheiten_therapien/enuresis/DKG_Enuresis_07-19.pdf. [Zugriff am 03 07 2020].
[2] IQWiG, „gesundheitsinformation.de – Bettnässen,“ [Online]. Available: https://www.gesundheitsinformation.de/wie-laesst-sich-bettnaessen-behandeln.2424.de.html?part=behandlung-un#rquh. [Zugriff am 09 07 2020].
[3] Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), „Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen,“ AWMF online, 12 2015.
[4] G. Grünebaum, „Initiative Trockene Nacht – Guter Tag,“ [Online]. Available: http://www.initiative-trockene-nacht.de/bettnaessen/historisches.html. [Zugriff am 09 07 2020].

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Tuberkulose – rechtzeitig erkennen und behandeln (Teil 2)

Tuberkulose ist die Infektionskrankheit mit den weltweit meisten Todesopfern. Eine ganze Reihe von Cochrane Reviews hat systematisch untersucht, wie man Tuberkulose am besten eindämmen und wie man akute Tuberkulose behandeln kann. Einige davon stellen wir hier exemplarisch vor.

Tuberkulose bleibt manchmal unentdeckt, Ansteckungen sind aber dennoch möglich.

Das Autorenteam eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2016 wollte wissen, ob Maßnahmen zur Erkennung solcher versteckten Infektionen die Anzahl unerkannter Tuberkulosefälle verringert können [3]. Zu diesem Zweck fasste das Team die Ergebnisse von insgesamt 17 Studien mit 6.458.591 teilnehmenden Personen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara, Asien oder Südamerika zusammen.

Konkret gingen die Autorinnen und Autoren der Frage nach, ob durch den Einsatz von speziell geschultem Gesundheitspersonal, das von Haus zu Haus nach aktiven Tuberkulosefällen sucht, bzw. durch zusätzliche Gesundheitskampagnen, mehr unerkannte Tuberkulosefälle entdeckt werden. Zudem stellten sie die Frage, ob durch derartige Maßnahmen Menschen, die an Tuberkulose erkrankt sind, eher geheilt werden bzw. seltener ihre Therapie abbrechen.

Tatsächlich dürften, besonders in Gebieten mit einer hohen Durchseuchung der Bevölkerung, durch ein Haus zu Haus-Screening auf aktive Tuberkulose mehr unerkannte Erkrankte entdeckt werden. Möglicherweise könnte es dadurch auch zu mehr Behandlungserfolgen und weniger Therapieabbrüchen kommen.

Völlig unerforscht ist derzeit aber, ob durch derartige Interventionen langfristig die Zahl der aktiv an Tuberkulose erkrankten und damit infektiösen Personen gesenkt werden kann. Zudem bleibt auch unklar, ob durch derartige Interventionen langfrsitig weniger Menschen an Tuberkulose sterben.

Chemoprophylaxe

Um eine Infektion bzw. den Ausbruch von Tuberkulose nach einem Kontakt zu einem Erkrankten zu verhindern, empfehlen Expertinnen und Experten eine sogenannte Chemoprophylaxe mit einem Antibiotikum, namens Isoniazid. Besonders bei einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion sollte eine solche erwogen werden [4, 5].

Evidenz zu diesem Thema sammelten im Jahr 2017 die Autorinnen und Autoren eines Cochrane-Reviews [6]. Sie suchten nach Studien, die sich mit der Frage beschäftigen, ob eine Chemoprophylaxe mit Isoniazid Kindern, die HIV positiv sind, einen Vorteil bezüglich des Krankheitsausbruchs oder der Sterblichkeit bringt.

Sie konnten drei Studien identifizieren, in denen die HIV-positiven Kinder entweder vorbeugend Isoniazid oder ein Scheinmedikament (Plazebo) erhielten. Im Schnitt wurden die insgesamt 991 aus Süd-Afrika und Botswana stammenden Kinder für die Dauer von fünf Monaten bis knapp drei Jahren beobachtet. Unterschieden wurde auch zwischen Kindern, die eine antiretrovirale Therapie gegen das HI-Virus erhielten und solchen, die nicht behandelt wurden und dadurch per se ein größeres Risiko für einen schweren Verlauf der Tuberkulose haben [5,6].

Das Autorenteam wertete die Daten von 240 Kindern ohne antiretrovirale Therapie aus. Es zeigte sich, dass HIV-positive Kinder ohne antiretroviraler Therapie möglicherweise von einer Isoniazid-Prophylaxe profitieren könnten: So erkrankten in der Gruppe der Isoniazid-Kinder nur 3 von 100 an Tuberkulose, während es in der Placebo-Gruppe 10 von 100 waren. Auch die Sterblichkeit reduzierte sich in einem ähnlichen Ausmaß. Bei Kindern, die bereits antiretrovirale Therapie erhielten, blieb unklar, ob eine Isoniazid-Prophylaxe aktive Tuberkulose vorbeugen kann und wie sie sich auf die Sterblichkeit auswirkt (Daten von 737 Kindern wurden hierfür analysiert). Allerdings sollten diese Ergebnisse aufgrund der geringen Teilnehmerzahl und methodischer Mängel mit Vorsicht betrachtet werden [6].

Akute Tuberkulose – meist gut behandelbar

Ist die Krankheit ausgebrochen, ist sie mit speziellen Antibiotika in der Regel gut behandelbar. Dabei ist es wichtig, dass die Betroffenen die Medikamente über einen ausreichend langen Zeitraum regelmäßig einnehmen und die Mykobakterien nicht resistent gegen die Antibiotika sind. Die Standardtherapie der Lungentuberkulose erstreckt sich über einen Zeitraum von sechs Monaten und setzt sich aus vier verschiedenen Antibiotika zusammen. Dabei stehen fünf Standardmedikamente zur Verfügung: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB), Pyrazinamid (PZA) und Streptomycin (SM). Darüber hinaus gibt es sogenannte Zweitrang- oder Reservemedikamente, die bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten zum Einsatz kommen [1,2].

Um die Behandlung für die Betroffenen möglichst zu vereinfachen, sowie deren Therapietreue (Compliance) in Bezug auf den doch sehr lange dauernden Therapieplan zu steigern, empfiehlt die WHO auf Kombinationspräparate zurückzugreifen, die alle Wirkstoffe in nur einer Tablette enthalten [1].

Fixe Kombinationen versus Einzelwirkstoffe

Ein Cochraneteam wollte herausfinden, ob solche fixen Kombinationen in Punkto Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz genauso gut wirken wie die Einzelwirkstoffe [7]. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2016 wurden so die Daten von insgesamt 5.824 Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit einer frisch diagnostizierten Lungentuberkulose aus 13 Studien verglichen. Die Teilnehmer stammten zum größten Teil aus Regionen mit einer hohen Krankheitslast – wie Asien oder Afrika – und erhielten entweder ein fixes Kombinationspräparat oder die einzelnen Antibiotika. Dabei interessierte sich das Team besonders für die Endpunkte Behandlungserfolg, Rückfallquote und Tod aus jeglicher Ursache.

Die statistische Auswertung von 13 randomisiert kontrollierten Studien zeigte bei keinem der Endpunkte einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den fixen Kombinationspräparaten und den Einzelwirkstoff-Präparaten. Auch in punkto Nebenwirkungen, die zu einem Abbruch der Therapie führen könnten, unterschieden sich die Gruppen nicht merklich [7].

Zähe Bakterien

Die lange Therapiedauer und die teils heftigen Nebenwirkungen führen dazu, dass viele Betroffene die Behandlung vorzeitig abbrechen, was einen fatalen Kreislauf in Gang setzt: Die zu kurze Dauer der Behandlung fördert die Bildung von resistenten Bakterienstämmen und die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall steigt. Im schlimmsten Fall wirken gängige Antibiotika dann nicht mehr [1].

Die Wissenschaft ist schon seit längerem auf der Suche nach Medikamenten, die diese lange Behandlungsdauer verkürzen. Tatsächlich gibt es mittlerweile Antibiotika, mit denen genau dies möglich ist. Ein Forschungsteam hat sich in einem Cochrane Review im Jahr 2019 angesehen, ob solche Antibiotika, die nur vier Monate eingenommen werden müssen, genauso gut wirken wie bisher eingesetzte mit einer herkömmlichen Behandlungsdauer von sechs Monaten [8]. Dazu fassten die Autorinnen und Autoren die Ergebnisse von fünf randomisiert kontrollierten Studien mit insgesamt 5.825 Erwachsenen aus 14 Ländern mit einer hohen Tuberkulose-Durchseuchung (Asien, Afrika, Latein Amerika) zusammen. Alle teilnehmenden Personen waren an einer frischen Lungentuberkulose erkrankt, 572 waren zusätzlich HIV positiv. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe erhielt die übliche Standardtherapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid plus Ethambutol) für sechs Monate, die andere erhielt statt Ethambutol oder Isoniazid ein Antibiotikum aus der Fluorchinolon-Gruppe. Neben dem Heilungserfolg und der Sterblichkeit interessierte sich das Autorenteam vor allem für die Rückfallquote, da im ersten Jahr nach erfolgreicher Behandlung das Risiko für einen Rückfall besonders hoch ist.

Die Meta-Analyse ergab, dass es bezüglich der Endpunkte Heilung und Sterblichkeit keinen merklichen Unterschied machte, ob die Patientinnen und Patienten vier oder sechs Monate behandelt wurden. Auch in Punkto Nebenwirkungen unterschieden sich die Gruppen nicht. Allerdings zeigte sich, dass Personen, die nur vier Monate behandelt wurden, häufiger einen Rückfall in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung erlitten, als jene die, die standardmäßig sechs Monate therapiert worden waren [8].

Text: Claudia Christof

Quellen

[1] Robert Koch-Institut (2013)
Tuberkulose RKI-Ratgeber. Abgerufen am 11.06.2020 unter:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tuberkulose.html[2] Amboss (2019)
Tuberkulose
Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.amboss.com/de/wissen/Tuberkulose
[3] Mhimbira u.a. (2017)
Mhimbira FA, Cuevas LE, Dacombe R, Mkopi A, Sinclair D.
Interventions to increase tuberculosis case detection at primary healthcare or community-level services.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011432.
DOI: 10.1002/14651858.CD011432.pub2.
[4] UpToDate (2020)
Adams , Tuberculosis disease in children. Abgerufen am 12.06.2020 unter:
https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?search=tuberculosis%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
[5] AWMF (2017)
S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. Abgerufen am 12.06.2020 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/048-016l_S2k_Tuberkulose-Kindesr-Jugendliche-Diagnostik-Praevention-Therapie_2018-02.pdf
[6] Zunza u.a. (2017)
Zunza M, Gray DM, Young T, Cotton M, Zar HJ.
Isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-infected children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD006418.
DOI: 10.1002/14651858.CD006418.pub3.
[7] Gallardo u.a. (2016)
Gallardo_CR, Rigau Comas_D, Valderrama Rodríguez_A, Roqué i Figuls_M, Parker_LA, Caylà_J, Bonfill Cosp_X.
Fixed-dose combinations of drugs versus single-drug formulations for treating pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD009913.
DOI: 10.1002/14651858.CD009913.pub2.
[8] Grace u.a. (2019)
Grace_AG, Mittal_A, Jain_S, Tripathy_JP, Satyanarayana_S, Tharyan_P, Kirubakaran_R.
Shortened treatment regimens versus the standard regimen for drug-sensitive pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD012918.
DOI: 10.1002/14651858.CD012918.pub2.
[9] AGES-Akademie
Rudolf Rumetshofer, Empfehlungen zur Tuberkulosetherapie –was ist neu? Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.ages.at/download/0/0/eaaf0d3e2a2fd83d7f062806a4d061bd95d21244/fileadmin/AGES2015/Service/AGES-Akademie/2017-03-21_Welttuberkulosetag/RUMETSHOFER_Empfehlungen_zur_Tuberkulosetherapie_f%C3%BCr_AGES_Internet.pdf

Tuberkulose – tödliche Bakterien (Teil 1)

Bereits im Jahr 1993 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Tuberkulose-Epidemie zum globalen Gesundheitsnotstand erklärt [1]. Trotz beachtlicher Fortschritte im Kampf gegen Tuberkulose stellt diese weltweit nach wie vor die am häufigsten zum Tode führende bakterielle Infektionskrankheit dar. Immer noch sterben Jahr für Jahr rund 1,5 Millionen Menschen daran [2].

Tuberkulose, im Volksmund auch Schwindsucht genannt, ist weltweit verbreitet und zählt neben AIDS und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten [3]. Zwar konnten nach Schätzungen der WHO – dank verbesserter präventiver aber auch therapeutischer Möglichkeiten – in den Jahren 2000 bis 2017 rund 54 Millionen Todesfälle infolge von Tuberkulose verhindert werden [3]. Dennoch fordert keine andere bakterielle Infektionskrankheit jährlich so viele Menschenleben [2].

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