Prostatakrebs ist bei uns die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Screeningprogamme sollen helfen, ihn im Frühstadium zu erkennen. Doch weil dem möglichen Nutzen der Früherkennung erhebliche Risiken gegenüberstehen, ist das Prostatascreening umstritten. Bevor man sich dafür oder dagegen entscheidet, sollte man die wichtigsten Argumente auf beiden Seiten kennen.
„Prost! Tata!“ – Doofe Sprüche und laue Witze über die Prostata gibt es unter Männern genug. Aber mit dem Wissen über Lage und Funktion des auch als Vorsteherdrüse bekannten Organs sieht es dann oft schon ziemlich dürftig aus. Und mit der Frage, ob man vielleicht mal zur Prostatakrebs-Früherkennung gehen sollte, setzen sich Männer nur sehr ungern auseinander.
Darum hier erst mal das Grundwissen: Die Prostata des Mannes ist eine in jüngeren Jahren etwa walnussgroße Drüse, die an der Produktion der Samenflüssigkeit beteiligt ist. Die liegt direkt unterhalb der Harnblase und umschließt den oberen Teil der Harnröhre. Nach hinten grenzt sie an den Enddarm. Normalerweise vollbringt sie diese Aufgabe jahrzehntelang in aller Bescheidenheit ohne aufzufallen. Erst Im fortgeschrittenen Alter, meist jenseits der 50 Jahre, kommt es gehäuft zu Problemen. Die beschränken sich meist auf eine gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, BPH), die Probleme beim Wasserlassen verursachen kann.
„Doch die Prostata kann leider auch relativ häufig Karzinomen entwickeln. Vor allem aus den außen gelegenen Drüsenzellen kann Prostatakrebs entstehen“, erklärt Christian Gratzke, ärztlicher Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Freiburg (siehe unser Interview-Video). Prostatakrebs ist in Deutschland und den meisten anderen Industriestaaten die häufigste Krebserkrankung des Mannes. In der Rangliste der Krebstodesursachen steht es für Männer auf Nummer zwei, hinter dem Lungenkrebs. Jährlich erkranken knapp 70.000 Männer neu, rund 15 000 sterben an diesem Tumor.
Die Crux mit der Früherkennung
Auch für den Prostatakrebs gilt: Erkennt man ihn frühzeitig, so sind sie Chancen für eine erfolgreiche Behandlung eines sonst zum Tode führenden Krebses wesentlich höher. Allerdings muss man hier dieselben grundlegenden Einschränkungen bedenken wie bei allen Reihenuntersuchungen zur Früherkennung (siehe den Einführungstext zu dieser Serie):
Solche Untersuchungen werden in der Regel an gesunden bzw. symptomfreien Menschen durchgeführt. Von diesen würden aber nur wenige jemals die betreffende Erkrankung entwickeln und deshalb von der Früherkennung profitieren. Dagegen können unerwünschte Folgen der Testung alle Untersuchten betreffen. Also auch die große Mehrheit derer, die ohnehin niemals am Krebs erkrankt wäre.
Es gilt also, den Nutzen derer, die dank Früherkennung vor einem bösartigen Krebs gerettet werden, gegen die Risiken für alle übrigen Teilnehmer abzuwägen. Das gilt sowohl für die Frage, wie sinnvoll solche flächendeckenden Screenings als Teil der öffentlichen Gesundheitsvorsorge sind, als auch für die individuelle Entscheidung. Denn mangels Glaskugel kann man (n) kaum vorhersagen, ob man später im Leben Krebs entwickeln wird oder nicht. Also muss man sich an den aus Studien abgeleiteten Wahrscheinlichkeiten orientieren.
Der „Finger im Po“…
Dabei hängt viel von der Zuverlässigkeit der zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden ab. Sie sollten im Idealfall alle behandlungsbedürftige Krebs-Frühstadien erkennen, ohne jemals falschen Alarm auszulösen – was in der Realität nie zu erreichen ist. Im Falle der Prostata gibt es vor allem zwei Ansätze für die Diagnostik:
Bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRU) führt der Arzt einen behandschuhten Finger in den Enddarm ein und tastet die direkt davor liegende Prostata ab. So lassen sich unter anderem Größe, Form und Verhärtungen des Organs erspüren. Der „Finger im Po“ mag keine angenehme Vorstellung sein. Er ist aber in der Regel schmerzlos, simpel und liefert schnelle Ergebnisse. Allerdings sind so gewonnene Befunde ziemlich unzuverlässig. Kleine oder auf der darmabgewandten Seite der Prostata liegende Tumore werden bei einer DRU leicht übersehen (falsch negatives Ergebnis). Oder es finden sich dabei Veränderungen, die sich später als harmlos herausstellen (falsch positives Ergebnis). In Deutschland ist die DRU wegen ihrer einfachen Durchführung seit Jahrzehnten eine Kassenleistung für Männer ab 45. Ein Nutzen im Sinne einer geringeren Sterblichkeit durch Prostatakrebs ließ sich in Studien allerdings nicht nachweisen. Die deutsche Leitlinie zum Prostatakarzinom empfiehlt sie daher auch höchstes als Ergänzung zum PSA-Test.
… und das „Prostata-spezifische Antigen“
Der PSA-Test ist die wichtigere und wesentlich besser untersuchte Methode zur Prostatakrebs-Früherkennung. Der Test bestimmt die Menge von „Prostata-spezifischem Antigen“ (PSA) im Blut, einem Eiweiß, das in der Prostata gebildet und in die Samenflüssigkeit abgegeben wird. Kleine Mengen davon gelangen auch ins Blut, wo der PSA-Test sie nachweist.
Erhöhte PSA-Werte können auf einen Krebs hinweisen. „Allerdings ist ein erhöhter Wert nicht krebsspezifisch“, sagt Christian Gratzke. So könne er ebenso gut die Folge von Entzündungen oder gutartigen Veränderungen der Prostata sein. Selbst mechanische Belastungen wie bei einer längeren Fahrradtour können dafür sorgen, dass mehr PSA ins Blut gelangt. Zudem hängt der Ausgangswert von der Größe des Organs ab, die von Mann zu Mann recht unterschiedlich sein kann.
Auch der PSA-Test ist also nicht wirklich zuverlässig. Er liefert viele falsch positive Ergebnisse, die eigentlich unnötige Biopsien oder Behandlungen nach sich ziehen können – und die bringen wiederum ihre eigenen Risiken mit sich (s. u.). Andererseits ist ein normaler PSA-Wert auch keine Garantie, dass man(n) keinen Krebs hat.
Von Überdiagnosen und Übertherapien
Aus diesem Grund folgt bei einem Verdacht auf Prostatakrebs auf Basis von PSA-Werten (mit oder ohne DRU) in der Regel eine Biopsie, also die Entnahme einer Gewebeprobe. Die gibt dann oft Entwarnung: Bei etwa einem von vier Männern mit einem PSA-Wert von mehr als 4 Nanogramm pro Milliliter Blut wird durch eine anschließende Entnahme einer Gewebeprobe tatsächlich Krebs nachgewiesen, die anderen drei sind krebsfrei. Bei PSA-Werten über 10 ng/ml bestätigt sich der Tumor-Verdacht bei jedem zweiten Mann.
Im Gegensatz zu ihrem Nutzen sind die Risiken einer flächendeckenden Früherkennung (Screening) weniger offensichtlich, aber keinesfalls harmlos. Schon die einem Verdachtsbefund in der Früherkennung folgende Biopsie kann zu Blutungen und Infektionen führen. Zeigen die entnommenen Zellen tatsächlich Merkmale von Krebs, ist der nächste Schritt oft eine Behandlung. Sie erfolgt meistens entweder mittels einer Bestrahlung oder durch eine radikale Prostatektomie, also dem Entfernen der gesamten Prostata. „Beide Methoden können unerwünschte Wirkungen nach sich ziehen, insbesondere was die Erektionsfähigkeit des Penis und Harninkontinenz angeht“, so Gratzke.
Dabei hat sich gezeigt, dass viele der ohnehin meist spät im Leben entstehenden Prostata-Tumore so langsam wachsen, dass sie zu Lebzeiten keine Probleme verursachen. Man stirbt also nicht an, sondern nur mit dem Krebs. Insofern kann eine Früherkennungsuntersuchung zu einer mit sehr unangenehmen Nebeneffekten verbundenen Kette von Therapie-Maßnahmen führen, die letztlich gar nicht nötig gewesen wären. Man spricht hier auch von Überdiagnosen – gemeint ist die prinzipiell korrekte Diagnose einer Krankheit, die im konkreten Fall aber nie ausgebrochen wäre. Sie führen oft zu Übertherapien, also Behandlungen ohne Nutzen für die Patienten. Das Ziel der Früherkennung müsse sein, die aggressiven Varianten des Prostatakarzinoms frühzeitig zu entdecken, zuverlässig von vergleichsweise harmlosen Varianten zu unterscheiden und eine entsprechende Behandlung zu initiieren, so Gratzke.
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Die Rolle der Evidenz aus Studien
Um die Balance aus Nutzen und Risiken einer Früherkennung beurteilen zu können, braucht es Antworten auf einige grundlegende Fragen. Man sollte zum Beispiel wissen, wie viele Tumore das Testverfahren korrekt erkennt und wie viele falsche Alarme es auslöst. Am Ende kommt es wesentlich auf die Frage an, ob durch ein flächendeckendes Früherkennungsangebot tatsächlich weniger Männer am Prostatakrebs sterben. Diese Fragen lassen sich am besten mit randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) beantworten. Dafür werden grundsätzlich zur Früherkennung bereite Menschen per Zufall auf zwei Gruppen verteilt, von denen die einen eine Untersuchung mitmachen, die anderen nicht. Weil das Grundrisiko einer Krebserkrankung gering ist, müssen solche Studien sehr viele Teilnehmer umfassen, um belastbare Aussagen treffen zu können.
Review von 2013: Kein Nutzen der Früherkennung
Für den 2013 erschienenen Cochrane Review „Screening auf Prostatakrebs“ konnten die Autor*innen fünf solche RCTs identifizieren, an denen insgesamt mehr als 240.000 Männer im Alter von 45 bis 80 Jahren teilgenommen hatten. Alle Studien basierten auf einer PSA-Testung (zum Teil mit zusätzlicher DRU). Die Ergebnisse wurden zwischen sieben und zwanzig Jahre lang nachverfolgt. Die gemeinsame Auswertung der Ergebnisse in einer Metaanalyse zeitigte damals ernüchternde Ergebnisse: Zwar wurden bei den Teilnehmern mit Früherkennung wie erwartet mehr Prostata-Tumore entdeckt und diese waren auch wie erhofft im Schnitt in einem früheren Entwicklungsstadium.
Doch ist dies an sich noch kein Beleg für einen Nutzen, weil ein Teil dieser Geschwüre ja niemals Probleme gemacht hätte (siehe oben). Das viel wichtigere Ziel einer reduzierten Sterblichkeit (erfasst sowohl als krebs-spezifische, als auch als allgemeine Sterblichkeit) wurde jedoch nicht erreicht, das Risiko war in beiden Gruppen fast genau gleich groß – und das auf Basis von Evidenz moderater Vertrauenswürdigkeit nach GRADE. Auf der anderen Seite bestätigt der Review die durchaus nicht unerheblichen Risiken eines Screenings auf Prostatakrebs in Form falsch positiver Befunde und unnötiger Behandlungen, die dann relativ häufig zu Inkontinenz und Impotenz führen.
Review 2018: Kaum bessere Ergebnisse
Dieser Review ist inzwischen zehn Jahre alt. Eine Aktualisierung ist in Planung, wird aber noch einige Zeit in Anspruch nehmen. Allerdings veröffentlichte ein ähnlich zusammengesetztes Autorinnen-Team 2018 im British Medical Journal (BMJ) ein einen ähnlich konzipierten Review zur gleichen Fragestellung. Er basiert im Wesentlichen auf denselben Studien, für die inzwischen längere Nachbeobachtungsdaten vorlagen. Allerdings schlossen die Autor*innen eine im Cochrane Review von 2013 enthaltene Studie aufgrund methodischer Bedenken aus und konnten dafür eine neue Studie mit einbeziehen.
Im Fazit ähneln sich die beiden Reviews sehr, wenn auch die aktuellere Datenlage einen leichten Überlebensvorteil zumindest nicht ausschließt, so die Autor*innen. „Unsere Analyse zeigt, dass PSA-Screening im besten Fall nur einen geringen Nutzen für die Prostatakrebs-spezifische Sterblichkeit bringt, nicht aber für die Gesamtsterblichkeit. Dieser geringe Nutzen sollte abgewogen werden gegen die möglichen kurzfristigen Komplikationen (Biopsie, falsch positive und falsch negative Befunde) und Langzeitfolgen (behandlungsbedingte Nebenwirkungen, insbesondere in Bezug auf die Harn- und Sexualfunktion).“
Prostata-Früherkennung momentan nur auf ausdrücklichen Wunsch
Auf Basis dieser Evidenz kommt eine 2018 im BMJ veröffentlichte Leitlinie zu ganz ähnlichen Empfehlungen wie die zuletzt 2021 aktualisierte deutsche Leitlinie zum Prostatakarzinom. Beide geben eine Empfehlung gegen ein flächendeckendes Angebot für PSA-Screenings ab. Demnach sollte man Männer ab 45 ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile der Früherkennung informieren. Nur auf expliziten Wunsch des Patienten sollte man einen PSA-Test anbieten.
Für einen solchen Wunsch kann es durchaus gute Gründe geben. So kann ein PSA-Test besonders sinnvoll sein bei Männern mit familiärer Häufung von Prostatakrebs oder bei solchen mit afrikanischer Herkunft. Beides geht mit einem erhöhten Grundrisiko für Prostatakrebs einher. Aber auch persönliche Präferenzen wie ein höheres Sicherheitsbedürfnis zählen in der Abwägung – man sollte sich aber der Risiken der Entscheidung bewusst sein. Hier kommt es also ganz besonders auf ein „shared decision making“ an, die gemeinsame Entscheidungsfindung aus der Diskussion zwischen Patient und Arzt heraus.
Ansätze für eine zielgenauere Prostatakrebs-Früherkennung
Bildgebung mit MRT
Die aktuelle deutsche Leitlinie zum Prostatakarzinom aus dem Jahr 2021 empfiehlt eine bildgebende Untersuchung mit Hilfe einer Magnetresonanztomografie (MRT) als Zwischenschritt zwischen einem auffälligen PSA-Wert und einer Biopsie. Die Idee dahinter: Wenn auf dem MRT-Bild verdächtige Stellen im Prostatagewebe sichtbar werden, kann man diese Stellen mit einer gezielten Biopsie beproben. Früher wurde nach einem verdächtigen PSA-Wert dagegen direkt eine sogenannte systematische Biopsie durchgeführt, bei der nach einem bestimmten Schema zumeist zehn bis zwölf Gewebeproben aus der gesamten Prostata entnommen werden.
Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2019 zeigt Vorteile des MRT-geleiteten Vorgehens: Weil das MRT erst auf etwas weiter fortgeschrittene Krebsstadien anspricht, sinkt die Gefahr einer potentiell schädlichen Überdiagnose von möglicherweise harmlosen Frühstadien. Gleichzeitig werden gegenüber der systematischen Biopsie etwas mehr klinisch signifikante Prostatakarzinome erkannt. Die Autor*innen schätzen die Vertrauenswürdigkeit dieser Evidenz nach GRADE aufgrund methodischer Einschränkungen der zugrunde liegen Studien allerdings als niedrig ein. Die Leitlinie empfiehlt vorerst noch eine Kombination beider Ansätze, um das Risiko zu minimieren, das klinisch signifikante Prostatakarzinome übersehen werden.
Früher PSA-Basiswert
Ein weiterer Ansatz, die Früherkennung auf Basis des PSA-Wertes zu verbessern, beruht auf der Beobachtung, dass ein im relativ frühen Alter von 45 bis 50 Jahren erfasster PSA-Wert eine recht hohen Vorhersagewert dafür hat, ob ein Mann Jahre später an Prostatakrebs erkranken wird. Ein solcher PSA-Basiswert soll ermöglichen, Männer mit höherem Risiko engmaschiger zu überwachen, ohne die Gesamtzahl von Überdiagnosen zu erhöhen. Allerdings muss dieser Ansatz seinen Mehrwert erst noch in langjährigen klinischen Studien wie der 2014 gestarteten deutschen PROBASE-Studie beweisen.
Für den durchschnittlichen Mitteleuropäer und auch für die Frage, wie sinnvoll nationale Screeningprogramme auf Kosten der Krankenversicherungen wären, gilt bis jetzt noch das Fazit aus einem Gutachten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2020: „PSA-Screening: Nutzen wiegt den Schaden nicht auf“. Auch weltweit sprechen sich momentan nahezu alle nationalen Gesundheitsbehörden und Fachgesellschaften gegen ein allgemeines PSA-Screening aus.
Ob sich diese Einschätzung ändert, wenn neue Ansätze für ein effizienteres Prostata-Screening (siehe Infokasten) in weiteren Screening-Studien getestet wurden, ist noch offen. Zu wünschen wäre es jedenfalls. Denn eine Früherkennung, die zielgerecht jene Fälle identifizieren kann, die wirklich von einer frühzeitigen Behandlung profitieren und allen anderen unnötige und belastende Maßnahmen erspart, wäre Angesicht der vielen Opfer von Prostatakrebs ein enormer Fortschritt für die Männergesundheit.
Weiterführende Informationen zum Thema
- Informationsblatt des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg
- Informationen zum Prostatakrebs und seiner Früherkennung auf gesundheitsinformation.de
Alle Beiträge unserer Serie zur Früherkennung von Krebs
- Vorsorge, Früherkennung, Screening – Kann man dem Krebs zuvorkommen?
- Der Test des Dr. Papanicolaou (Gebärmutterhalskrebs)
- Hautkrebs-Screening: Das letzte Wort ist noch nicht gesprochen
- Allgemeine Gesundheitschecks ohne Wirkung: „Den Steuerzahlenden viel Geld gespart“
- Prostatakrebs: Wie sinnvoll ist die Früherkennung?
- Darmkrebs-Früherkennung – ein Screening der besonderen Art
- Brustkrebs-Screening per Mammografie
Text: Georg Rüschemeyer, Cochrane Deutschland
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